急性脑梗死静溶栓的护理.ppt

1、生命体征监测 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours 3、出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查） 4、血常规、凝血功能监测 溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日 项目名称 参考值范围 凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 11-14秒 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR） 0.8-1.15 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒 纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L 凝血酶时间 (thrombin time, TT) 15-18秒 5、并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏 皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等 发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克 溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理 溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教 健康宣教 提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓 病残率 死亡率 降低 知识回顾（脑梗死治疗原则） 急性期溶栓治疗 血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。 治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。 知识回顾 溶栓后护理 饮食护理：少量多餐，给予营养丰富、优质蛋白质、维生素、适量纤维素。 基础护理：平卧位，头偏向一侧，做好口腔、皮肤护理。督促病人翻身，保持床单位整洁。保持各管道在位通畅。 早期功能锻炼：给予被动运动，肢体位于功能位。急性期后，可给予半卧位或坐位训练。病情允许下，可适当下床活动。 讨论分析 有哪些护理诊断？ 讨论分析 护理诊断 1.潜在并发症：出血 与静脉溶栓后有关 2.潜在并发症：下肢深静脉血栓 与高危血脂分层和长期卧床有关。 3.躯体移动障碍 与肢体活动障碍有关 4.自理缺陷 与肢体无力有关 讨论分析 护理措施 1)用药护理 A.溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，观察皮肤粘膜有无瘀点瘀斑、大便颜色、性状，凝血酶原时间、下肢肿胀等）：严格把握适应症、禁忌症；严格掌握剂量；监测意识和血压、监测出凝血功能；防治出血倾向和颅内出血；防治栓子脱落 讨论分析 护理措施 2）调整血压（注意非降低血压！） 收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化； 收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。 讨论分析 护理措施 3）预防下肢深静脉血栓形成 卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次。 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。 低脂饮食 保持大便通畅，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 知识回顾 护理措施 4）健康教育。 ①向病人讲解疾病的发生、发展和转归, 告诉病人重在预防, 改变不良生活习惯, 戒烟戒酒, 健康饮食, 应低盐、低脂、低胆固醇。 ②告诉病人控制血