(精编)【医学课件】 急性冠脉综合征血脂干预的再认识教学课件.pptVIP

强化降脂治疗在冠心病中的循证医学证据 普伐他汀或阿托伐他汀评估-心肌梗死溶栓22（PROVE-IT 22）： 4162例急性冠状动脉综合征患者。随机分入常规降脂组（普伐他汀40mg/d）或强化降脂治疗组（阿托伐他汀80mg/d），平均随访24个月。 结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点降低16％（P＜0.005）。强化组的LDL-C降低至1.86mmol/L （72mg/dl）。 结论：对急性冠状动脉综合征患者，强化降脂治疗在减少重大心血管事件优于常规治疗。 强化降脂治疗在冠心病中的循证医学证据 A到Z试验（A to Z study）：该试验的Z阶段为降脂治疗试验。4497例急性冠状动脉综合征患者，血TC＜6.22mmol/L（240mg/dl），分入：（1）积极组（2265例），给辛伐他汀40mg/d，1个月后增至80mg/d；（2）一般组（2232例），先给予安慰剂4个月，再给予辛伐他汀20mg/d，随访2年。 积极组与一般组相比，复合终点事件（心血管死亡、非致死心梗、急性冠状动脉综合征、卒中）的发生率为14.4％比16.7％（P＝0.14），心血管死亡率为4.1％比5.4％（P＝0.05）；治疗的前4个月两组无差异，治疗4个月后积极组优于一般组（P＝0.02）。 肌病的发生：辛伐他汀80mg/d时9例，其中3例有横纹肌溶解；20-40mg/d时0例，安慰剂时1例。 结论：早期积极他汀类药物治疗趋向于有益，但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗，肌病的发生有所增多 强化降脂治疗在冠心病中的循证医学证据 积极降脂减少终点事件（IDEAL）：8888例心肌梗死患者随机分入强化组（给予阿托伐他汀80mg/d）或标准组（给予辛伐他汀20-40mg/d），平均随访4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.10mmol/L（81mg/dl），标准组为2.69mmol/L（104mg/dl）。 主要冠状动脉事件强化组发生率9.3％，标准组为10.4％，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义（P＜0.07）。肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率，强化组高于标准组（0.97％比0.11％和1.0％比0.1％）。 结论提示：强化降脂有益，但应注意安全性。 强化降脂≠高剂量他汀 强化降脂治疗的真正内涵在于积极降低LDL-C，使冠心病及CV高危患者尽可能达到指南推荐的目标值，而不仅仅意味着他汀剂量的增加 ATP III专家委员会在对PRROVE-IT的评价中强调：对于大多数（72%）LDL-C水平125 mg/dl的ACS亚组患者，普伐他汀组（40 mg/d）与阿托伐他汀组（80 mg/d）的获益差异在统计学上并无显著性。 10 20 40 80 LDL-C降幅 (%) mg 他汀 -10 -20 -30 +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -40 -50 他汀类的“6规则” Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23 阿托伐他汀 洛伐他汀 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg 80 mg 辛伐他汀 40 mg 80 mg 40 mg 80 mg 1.7 x 2.3 x LDL-C降幅 % 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 转氨酶升高 (患者%) 4 x 他汀剂量加倍的风险/利益比 盲目使用高剂量药物可能带来不良反应增加 PRROVE-IT研究中，大剂量他汀组肝酶升高超过3倍正常上限（ULN）的发生率为标准剂量组的3倍（3.3% vs. 1.1%，P0.003）； 而基于SEARCH试验初步结果，3月19日FDA发布警告，称辛伐他汀80 mg组发生肌病（0.9% vs. 0.02%）和横纹肌溶解（0.02% vs. 0）的风险高于20 mg组。 适度调脂——标准剂量他汀地位难撼 由常规降脂到强化降脂、再到适度降脂，调脂治疗的循证医学证据和理念在不断更新。一个现实问题是，欧美人群的强化他汀剂量是否可推及亚太甚至中国人群？国内专家提出了适度降脂的概念，研究表明LDL-C降低30~40%即可起到减少胆固醇流入斑块的功效。 标准剂量他汀地位 TC=total cholesterol. Adapted from Assmann G, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24(1):249–259. 合成指标与 TC 比率 吸收指标与 TC 比率 辛伐他汀对吸收与合成的反作