构建良性护理安全文化 ppt课件.ppt

管理原则 一是动态管理原则：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，“三最”重点办，分清主次缓急 二是时间位点原则：什麽人？什麽时间？在什麽位置？做什麽工作？有什麽成效？定人、定量、定时、定位管理 询问“发生了什么？”而不是“谁干的？” * 防呆法 　　在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也是“防呆法“观念的延伸使用。 防呆法,其义即是防止呆笨的人做错事。亦即,连愚笨的人也不会做错事的设计方法,故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 　　 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。 　　因此，更具体的说“防呆法”是： 　　1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力。 　　2.具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉 　　3 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门知识与高度的技能 * 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验 * 构建良性安全文化 ——个人观看待护理安全存在的缺陷 将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待 犯了错误的人是否该受罚护理安全 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待护理安全 护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统。” 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待护理安全 人 仪器、设备 环境 工作流程、管理体系 不良事件 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果 *  不良事件发生频率的冰山示意图 事故冰山理论：造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多 * 构建良性安全文化 ——用系统观看待护理安全 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素 出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理 * 改变护理管理理念 处理原则： 对事，不对人 人谁无过？过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患” 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生 重视每一件小事，透过小事预防大问题 * 科学意识 护理是一门学科， 护士是科技工作者， 不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒 严谨、认真、求实的工作态度 知其然，知其所以然 * 重系统、轻个人 重分享、轻处罚 变教训