脑出血的防治挑战与策略-张苏明.ppt

* 在国际上此方法褒贬不一。在著名的STICH试验中，手术组患者大部分接受的是传统开颅术，小部分接受的是血肿抽吸引流术，试验结果提示行非开颅术的患者比行保守治疗的患者预后更差，但由于深部出血和神经科情况不良的患者更倾向于被选做微创手术，所以是否微创手术劣于保守治疗尚不能依此而定论。国外尚有许多小样本临床试验，如SICHPA[8]试验等，认为微创术在安全性和降低死亡率方面，至少是不劣于开颅手术及目前的内科保守治疗的，但是在改善预后，提高患者生存质量、改善神经功能缺损方面有阳性结果者却并不多见。 LOGO LOGO 脑出血的防治：挑战与策略 华中科技大学 同济医学院 附属同济医院 张苏明 脑出血诊治研究三十年 脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球范围内致残率、致死率最高的疾病。 因脑卒中入院的患者中，10%-30%是因脑出血入院，发病30天内死亡率高达30-55% 。 具有早期神经功能不稳定和恶化的倾向与风险 。近半数死亡发生在急性期，特别是前48小时。 在我国，脑出血占脑卒中的比率远高于欧美国家，某些地区高达50%，使全社会在这一领域中陷入严重困境。 出血性卒中的一级预防 对各种证据充分的可干预危险因素进行干预是一级预防的核心问题，但相对于缺血性卒中，出血性卒中危险因素的研究相对滞后。 一级预防的长期依从性都相对较低，因此有必要建立一种预防性卫生服务体系。提高医务工作者和公众的认知和觉悟。 年龄、性别、种族和家族史等不可干预危险因素，应同样引起我们的重视 STICH实验：外科治疗在改善症状、清除血肿上或有效 但对预后并无更好影响 脱水 降颅压 支持治疗 去骨瓣减压术 开颅血肿清除术 定向血肿抽吸术 内科 外科 脑出血治疗方法研究 对亚组的分析显示某些特定病人可能从手术获益 提示进一步进行更多更精确设计的随机临床研究的必要 突出了根据患者具体情况，实施个体化治疗方案的重要性 一、入院前及急诊处理 快速诊断 及时评估 1.建立ICH诊疗的绿色通道 2.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据 3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗 4.最新研究发现血肿的扩大往往先于急诊科的治疗，进而提示了院前干预的重要性。 1.发现影响病情持续进展的因素 2.发现可预测较差长期预后的证据 一项最新研究认为：在症状开始后的4.5小时内用血清GFAP水平区分脑出血和脑梗死结果是准确的。有望成为一种全新的入院前检测手段，为疑似卒中病人的快速分类诊治带来便利。 影像学及病因学诊断 1.神经影像学证据是必须的 2.MRI和CT血管造影、静脉造影 3.导管血管造影 近来有研究表明CT 脑血管造影“ 斑点征”评分是有力的血肿扩大预测因素，是住院死亡率的独立预测因素，也是判断长期预后的指标。 研究证实：临床医生的决策与ICH患者的预后直接相关。 二、止血药物治疗 识别潜在的凝血异常并尽快予以纠正非常重要。 1.联合凝血酶原复合物（PCCs） 2.重组凝血因子Ⅶa（FⅦa ） 3.维生素K 4.新鲜冰冻血浆 5.血小板 现有止血治疗目标和结局改善证据缺乏 1.早期联合应用PCCs和重组FⅦa有望成为新的治疗选择 2.抗凝药相关的脑出血应以最快速度纠正INR值 3.但不推荐用重组的FⅦa纠正华法令导致的凝血异常 4.维生素K仅能作为辅助治疗 5.不推荐早期应用新鲜冰冻血浆 6.输注血小板的效果和安全性尚未可知 7.同时，ICH患者血栓形成风险在升高 有血栓形成高危因素的脑出血患者，重新使用抗凝药的时间—AHA推荐为脑出血后7-10天，ESO推荐为脑出血后10-14天。 三、脑保护及其他药物治疗 药物治疗最根本的问题是缺乏行之有效、特异性的靶向治疗，因为具体靶点尚不明确。 1.对ICH损伤的病理生理机制认识不够 再强的观察数据，最先进的影像学分析都未能鉴定出脑出血时缺血半暗带的存在。 血肿扩大与血肿周围水肿之间的关系，二者与继发神经血管单元损伤及预后之间的机制尚不明确。 如同面对一个“黑箱”，我们手段有限，知之甚少。 2.目前脑保护及其他药物治疗的研究进展有： （1）铁离子螯合剂去除血肿导致的铁沉积，从而减少损伤，去铁胺疗效评价的临床试验正在进行中。 （2）利用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路作为干预靶点 （3）血肿清除中小胶质细胞和巨噬细胞的作用 （4）自吞噬机制可能应用于防止ICH相关细胞的损伤中 缺血性卒中脑保护的STAIR（Elements of the Stroke Therapy Academic Industry Roundtable）标准对于出血性卒中也同样重要。 脑出血较缺血性卒中关于神经保护药的研发可能更有成果，因为ICH的临床转归并非复杂多变的，