(精编)【医学课件】病历书写规范教学课件.pptVIP

病历书写规范;《病历书写基本规范》;变 化;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;卫生部对02版《病历书写基本规范》的修订;病 历 书 写 规 范 培 训;第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构“合法执业的”改为“注册的”医务人员审阅、修改并签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二条病程记录要求内（八）。;第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检