陕西青年新星申报表.doc

编号： 陕西省青年科技新星 申 请 书 （2012）年度 申 报 人： 所在单位： 归口管理部门： 陕西省科学技术厅制 二○○九年九月  填写说明 1、申请书必须如实、认真填写。 2、封面上的“归口管理部门”系指省级各有关部门、杨凌示范区管委会、各设区市科技局和西安、宝鸡、咸阳、渭南高新区管委会，省科技厅院所改革推进办公室。 3、封面上的“编号”统一由省科技厅填写。 4、申请书附件证明材料（需有目录）必须真实、完整。 5、申请书、附件证明材料均用A4纸，并一起装订。  一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 (年龄) （一寸彩照） 政治面貌 行政职务 技术职称 学 历 毕业时间 及院校 学 位 所学专业 现从事专业 工作单位及部门 单位性质 单位类型 企业 事业 其他 大学 研究院所 公司 医疗机构 其他 申报人电话 申报人手机 申报单位 联系人 申报单位 联系人电话 单位通讯地址 邮编 注：单位性质、单位类型为单选，请在相应栏内打√；请附身份证复印件。 二、学习经历（从高中毕业以后） 起止时间 学校及院系 所学专业 学历、学位 导师 三、工作经历 起止时间 工 作 单 位 及 部 门 行政职务及专业技术职务 四、已完成的科研项目 项目名称 起止时间 下达任务单位 课题组排名 注：请附承担科研项目证明文件，并标记出本人的姓名（均为A4纸）。 五、在研的科研项目 项目名称 起止时间 下达任务单位 经费 （万元） 课题组 排名 注：请附承担科研项目证明文件，并标记出本人的姓名（均为A4纸）。 六、出版专著、发表论文情况（近三年内以第一作者发表的主要论文，被SCI、SSCI、AHCI、EI、ISTP等收录，请附专业检索机构出具的收录引证证明） 专著、论文名称 出版社、刊物名称 发表时间 本人名次 注：请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件，并标记出本人的姓名（均为A4纸）。 七、科研项目获奖情况 获奖项目名称 奖励名称 奖励等级 获奖时间 本人 名次 注：请附获奖成果证书复印件（均为A4纸） 八、取得专利情况 取得专利名称 专利类型 专利号 本人排名 批准时间 注：请附专利证书复印件（均为A4纸） 在推动科学研究、学科建设等方面所做的创新工作与取得的成绩 注：请附有关证明材料 在推进重大科技成果转化或企业技术进步情况 （在推动重大科技成果转化，提升企业核心竞争力、推动行业技术进步等方面做出的成绩及取得的经济社会效益情况） 注：请附有关证明材料 十、获得荣誉情况 荣誉名称 取得时间 授予单位 注：请附荣誉证书复印件（均为A4纸） 十一、参加社会团体任职、兼职情况 社会团体名称 任职时间 职务 十二、参加国内外进修、培训及国际交流情况 进修、培训及国际学术交流的名称 时间 地点 备注 注：请附有关证明材料 十三、单位审核及推荐意见 （申报人的政治思想、综合素质、业务基础及科研态度、能力、水平等方面情况） 单位负责人签字： 单位公章 年 月 日 十四、归口管理单位推荐意见 负责人签字： 公章 年 月 日 1