3住院病历书写质量评估标准.docVIP

第四节 住院病历书写质量评估标准（一） 病案首页 10分 缺陷内容 编码 扣分标准 医疗信息未填写 1 单向否决 传染病漏报 2 单向否决 血型书写错误 3 单向否决 主要诊断选择错误 4 3 无科主任、主（副主）任（或病房主管医师）签字 5 2 医院感染未填 6 2 药物过敏未填写 7 2 非标准化书写 8 1/项 入院记录 20分 无入院记录 1 单向否决 有实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 2 单向否决 入院记录未在24小时内完成 3 单向否决 无主诉 4 3 无现病史 5 4 现病史描述有缺陷 6 3 主诉与现病史不符 7 2 无既往史/家族史/个人史 8 1/项 无体格检查 9 4 体格检查记录有缺陷、遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 10 3 无专科检查 11 3 专科检查记录有缺陷 12 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 13 2 非标准化书写 14 1/项 病程记录50分 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 1 单向否决 首次病程记录在患者入院后8小时内完成 2 单向否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3 单向否决 医师未在接班后24小时内