4道路客运站场查验表.docVIP

经营许可证号： 道路旅客运输站（场） 经营业户查验申请表 ( 年度) 填报说明：本表由道路旅客运输站（场）经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构查验。 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 经营许可证号 营业执照号 税务登记证号 注册资本 万元， 年营业收入 万元， 职工总人数 管理人员数 分支机构 个 经营范围：请在□打“√”，注明站场经营类别 客运站经营 □ 停车场经营 □ 二、提供材料 1、道路运输站（场）设施、设备配置表（ 2、 3、道路运输经营许可证副本； 4、企业工商营业执照复印件； 5、税务登记证复印件； 6、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书； 7、经营道路客运站（场）的土地、房屋的合法证明； 8、道路客运站（场）竣工验收证明； 9、专业人员和管理人员身份证明、专业证书； 10、业务操作规程和安全生产管理等制度文本。 11、其它相关材料 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路旅客运输站（场）许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输站（场）法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 月 日 分支机构信息表 序号 分支机构名称 地址 负责人 电话 经营范围 附件一 道路运输站（场）设施、设备配置表 设 施 名 称 配置 实际面积 场地设施 站前广场 停车场 发车位 建 筑 设 施 站 房 站 务 用 房 候车厅大厅 重点旅客候车室 售票大厅 行包托运处 总服务台 站务员室 驾乘休息室 调度室 治安室 广播室 医疗救护室 无障碍通道 残疾人服务设施 饮水室 盥洗室和旅客厕所 智能化系统用房 办公室 辅 助 用 房 生产辅助用房 汽车安全检验台 汽车尾气测试室 车辆清洁、清洗台 汽车维修车间 材料库 配电室 锅炉房 门卫、传达室 生活辅助用房 司乘公寓 餐厅 商店 设 备 名 称 配置 是否齐全有效 基本设备 旅客购票设备 候车休息设备 行包安全检查设备 汽车尾气排放测试设备 安全消防设备 清洁清洗设备 广播通讯设备 行包搬运与便民设备 采暖或制冷设备 宣传告示设备 智能系统设备 微机售票系统设备 生产管理系统设备 监控设备 电子显示设备 附件二 道路旅客运输站（场）从业人员信息表 序号 姓 名 年龄 工作岗位 专业技术职称 从业人员类型 注：从业人员类型包括：站务员、售票员以及从事道路旅客站（场）管理的人员。此页不够可另附页。 经营许可证号： 道路旅客运输站（场） 经营业户查验意见表 ( 年度) 填表说明：本表