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上海市养老服务需求评估表 申请人姓名： 区县／街镇： 评估表编号： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) - 评估类别： 1. 首次评估 ( 2. 复检评估 ( 3. 持续评估 ( 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年月日 本次评估日期： 年月日 评估员姓名： 摘录 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院： 目 录 页 评估表参数项目 一、生活自理能力 (主要参数) 1 二、认知能力 (主要参数) 3 三、情绪行为 (主要参数) 4 四、视觉能力 (主要参数) 5 五、社会生活环境 (背景参数) 6 六、重大疾病 (背景参数) 7 评估报告 一、评估总计 二、评员总结 1. 生活自理能力 2. 认 3. 情绪行为 4. 视觉 5. 社会环 6. 重大疾病 9 三、养老服务建议 11 四、现有服务情况(持续评估时填写) 12 五、确认评估报告 13 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。 独立完成。 － 需要协助，如切碎、搅拌食物等。 完全需要帮助。 正常 － 中度依赖 重度依赖 0分 ( － ( 3分 ( 5分 ( (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡等。 独立完成。 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。 在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。 完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ( 1分 ( 3分 ( 7分 ( (3) 穿 衣 穿上衣、穿下衣等。 独立完成。 － 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。 完全需要帮助。 正常 － 中度依赖 重度依赖 0分 ( － ( 3分 ( 5分 ( (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、大便等。 不需协助。 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。 完全失禁，完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ( 1分 ( 5分 ( 10分( 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (5) 移动 站立、转移、行走、上下楼梯等。 独立完成。 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。 借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。 卧床不起，移动完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ( 1分 ( 5分 ( 10分( 判断评分参考值： 参数项目一 – 评估结论： 0 - 3分 4 - 9分 10 - 18分 19分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常　( 轻度依赖　( 中