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第二章 冠状动脉造影 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛均波 葛 雷 【学习目的】 冠状动脉造影的基本方法和病变分析。 【学习要点】 1．冠状动脉造影的适应证和禁忌证； 2．冠状动脉造影和左室造影的基本方法； 3．冠状动脉解剖及冠脉造影投照体位； 4．冠状动脉病变分析。 一、X线成像及X线防护 （一）X线成像简介 心血管造影机依照X线接收转换系统的不同可以分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。传统型心血管造影机采用影像增强器、真空摄像管或CCD，模数转换器将X线信号转换成数字信号。20世纪80年代以后，随着计算机技术的飞速发展，科研人员将计算机与常规X线血管造影相结合，将医学影像学逐渐向数字化方向发展，全数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）应运而生。 所谓减影技术就是把人体同一部位的两帧影像相减，从而得出它们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像称为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。减影像中骨骼和软组织等背景影像被消除，只留下含有造影剂的血管影像。 在实施减影处理前，常需对X线图像作对数变换处理，使数字图像的灰度与人体组织对X线的衰减系数成比例。由于血管像的对比度较低，必须对减影像进行对比度增强处理，但影像信号和噪声同时增大，所以要求原始影像有高的信噪比，才能使减影像清晰。 DSA系统包括：①X线发生和显像系统：包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器等。②机械系统：包括机架和检查床，机架和床机架有C、U、双C等形臂、L＋C臂等，现代血管造影机多用双、单C臂三轴（三个马达驱动旋转轴，保证C臂围绕患者作同中心运动、操作灵活、定位准确）或L＋C臂三轴系统。双C臂产品减少了注药及X线曝光次数，增大了运动角度。检查床可做双向180°运动，使活动空间增大，便于患者的摆位及抢救。三轴系统则是旋转造影、计算机辅助血管最佳角度定位的基础。现代血管造影机还配有自动安全保护装置，计算机能根据机架、床的位置自动预警和控制C臂的运动速度，利用传感器感受周围物体的距离，自动实现减速或停止（例如离物体10cm时减速，离物体1cm时停止）。③影像数据采集和存储系统：DSA要求25帧/秒以上的实时减影，这样高的处理速度必须通过专用硬件来实现。根据采集矩阵的大小决定采样时的速率，对于512×512矩阵，采样频率需大于10MHz；对于768×572矩阵和1024×1024矩阵，需要的采样频率分别为15MHz和20MHz。帧存储器的容量一般要能保存16帧数字影像，当每像素为8bit数据时，帧存容量是4MB或16MB。对心脏和冠状动脉等动态器官部位的造影，需以25帧/秒的速率实时连续采集5秒钟或10秒钟的影像，要求采用更大容量的影像存储器。大容量实时影像存储器一般采用动态存储器，由于最高实时存取速度要达到每秒50帧、512×512×8bit的影像，所以必须通过视频总线传输，同时也要有计算机总线接口，以便进行读写控制和实现帧存与硬盘之间影像转存。④计算机系统：在DSA系统中，计算机主要用于系统控制和影像后处理。 （二）X线防护 X线防护的基本任务就是保障X线工作者和公众及其后代的健康和安全。与其他电离辐射的基本防护原则相同，X线防护原则包括：①辐射实践的正当化：任何电离辐射照射的实践，都要经过论证，认为该项实践是必要的，其经济效益和社会效益同实践所致的放射危害相比是合理的。为了实现X线实践的正当化，在对每一例患者确定X线检查及治疗时，应综合分析、权衡利弊，避免一切不必要的照射。②防护水平最优化：在考虑到经济效益和社会效益因素的条件下，要求所有的照射应当保持在合理的尽可能低的水平。为了维持和改进辐射防护水平，质量保证程序是一重要手段。这样的程序所花费的代价应与集体剂量的减少和设备寿命的延长相平衡，例如对X线设备防护性能的监测及为安全操作而对技术人员的培训。③个人剂量限值：在能够满足正当化和最优化两项原则的同时，ICRP规定了工作者及公众个人剂量的当量限值。 X线防护的一般方法：X线是一种可控制的外照射源。当X线机工作时，机房内外就成为具有一定照射量的辐射场。场内人员所接受的剂量大小，除取决于辐射场本身的性质外，尚与受照时间、离源的远近及屏蔽的程度有关activated coagulation time，ACT）测定仪等；③辅助检查设备：在一些大型的心脏介入中心应配备有血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；④冠脉检查和治疗用设备：如各种常用的造影导管、导引导管、导引钢丝、不同规格的球囊和支架等，在一些大型的心脏介入中心应配备有高频冠脉旋磨仪；⑤急救设备：包括常用的