门诊病历考核标准(供参考).docVIP

中心门诊病历质量考核评价标准 实施细则 (征求意见稿) 上海市公共卫生临床中心医务科 二○一○年 前言 1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历三部分。本病历质量考核评价标准总分400分，其中门诊病历总分100分，急诊病历总分100分，急诊留观病历总分200分， 2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。 4．对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。 5. 本版本为2009年试行版。 目录 1.门诊病历质量……………………………………………………………………………1 2.急诊病历质量……………………………………………………………………………5 3.急诊留观病历质量………………………………………………………………………9 考核标准（分值可变） 一．门诊病历质量（100分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一般项目 10分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制）；科别。 缺患者姓名；性别；出生年月 1分/项 缺药物过敏史 2分 缺就诊医院；时间；科别 1分/项 主诉 5分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 缺主诉 5分 主诉描述欠准确 1分 不能导出第一诊断 1分 用诊断代替主诉 1分 现病史 （选一项） 10分 初诊 须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴别诊断内容。 无现病史 10分 与主诉不相关、不相符 2分 未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程 2分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2分 无必须的鉴别诊断内容 2分 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。 无现病史 10分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分 未描述重要检查结果 2分 不能明确诊断的无鉴别内容 2分 既往史 5分 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史；婚育史；家族史 （复诊无需既往史）。 缺与本次疾病相关的既往史 5分 缺重要药物过敏史 3分 缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史 1分 查体 （选一项） 10分 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。 缺阳性体征和必要的阴性体征 10分 复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 10分 辅助检查 5分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 5分 处理 20分 记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假证明均应记录在病历上，记录向病人交代的重要注意事项；处理与诊断相符。 处理与诊断不相符合 5分 未记录所开各种辅助检查项目 3分 药品未记录药名、剂量、总量、用法 5分 诊断 20分 诊断用语规范；不能明确诊断的，需写明“××待查”。 缺诊断 20分 诊断不规范或不全 10分 医师签名 10分 医生须签全名并盖章。 无医师签名 10分 有医师签名但无法辨认 5分 病历书写 5分 字迹清晰，病历整洁。 有涂改 2分 字迹潦草，无法辨认 2分 注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。 4 如患者无特殊症状，仅为随访，如何写诊断，是否可以发现HBSAg十年表示？ 这很好