江苏放射诊疗机构基本情况调查表-徐州卫生监督.DOCVIP

附件： 江苏省放射诊疗机构基本情况调查表 医疗机构名称(盖章)： 医院等级： 邮编： 电话： 单位组织机构代码： 地址： 一、基本情况 无 发证单位 放射诊疗设备总共 台 放射诊疗许可副本登记 台 在岗全部职工人数 放射工作人员人数 开展防护检测的设备 台 开展性能检测的设备 台 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数量 1．X射线影像诊断 X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台 计算机X射线摄影机(CR) 台 数字X射线摄影机(DR) 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 胃肠机 台 口腔全景机 台 X线模拟定位及 台 牙科机 台 CT 台 其他设备 台（主要包括： ） 放射工作人员人数 人 男性 人 女性 人 工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置： 铅橡胶围裙（ ）件 铅橡胶帽子（ ）件 铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付 铅防护眼镜（ ）件 铅防护屏风（ ）件 患者防护用品配置： 铅橡胶围裙（ ）件铅橡胶帽子（ ）件铅橡胶颈套（ ）件 铅防护屏风（ ）付固定特殊受检者体位的设备（ ）件 2 钴-60机 台 电子加速器 台 X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器 台 放射工作人员人数 人 男性 人 女性 人 医师人技师人物理师人维修人员人 质控设备： 仪台 剂量扫描装置套 模体套 稳定性监测： 监测项目 周期：周 3 开展项目：核医学诊断： 核素治疗： 放射免疫检查： PET/CTPET) 台 SPECT 台 回旋加速器 台 伽玛照相机 台 骨密度仪 台 敷贴机 台 配套设备：活度计 台 表面污染仪 台 检定机构： 是否有效期内： 工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置： 铅橡胶围裙（ ）件 铅橡胶帽子（ ）件 铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付 铅防护眼镜（ ）件 其他（ ）件 包括（ ） 4．介入放射学 大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台 放射工作人员人数 人 男性 人 女性 人 工作人员个人防护用品和辅助防护设施： 铅橡胶围裙（ ）件 铅橡胶帽子（ ）件 铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）付 铅防护眼镜（ ）件 铅悬挂防护屏（ ）件 防护吊帘（ ）件 床侧防护帘（ ）件 床侧防护屏（ ）件 移动防护屏（ ）件 三、放射工作人员培训与职业健康监护 放射工作人员培训 上岗前培训人数（ ） 在岗培训人数（ ） 放射工作人员持证 持证人数（ ）发证单位 个人剂量监测 1.个人剂量监测情况： 没有监测□ 监测□ 2.提供剂量监测服务的机构为：_______________________ 3.建立放射工作人员个人剂量监测档案人数（ ） 4.个人剂量应监测人数（