胆道疾病（90页）.ppt

1.胆道的应用解剖 肝外胆管解剖示意图 肝门和肝蒂的解剖特点 2.胆道系统的生理功能 2.胆道系统的生理功能 2.胆道系统的生理功能 2.胆道系统的生理功能 X线检查 超声诊断(ultrasonography) CT（computer tomography） 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD） 经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) MRCP 内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS） 胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 胆道镜检查(choledochoscopy) 术中或术后胆道造影 正电子发射计算机断层显像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET) 病理和分类 临床表现（三联征） 治疗：原则是早期手术减轻症状并预防远期并发症 临床表现 临床表现 胆囊结石 治疗 2.肝外胆管结石 病因和病理 临床表现： 影像学诊断 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 体征 治疗 手术方法： 临床症状及诊断 急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 临床表现： 辅助检查： 治疗：原则是紧急手术，解除梗阻 慢性炎性肠病 遗传和自身免疫疾病 与病毒感染有关 间歇性发作 发作时有无痛性黄疸、发热等 可有胆管炎类似症状 晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等 药物治疗 外科治疗 肝移植 终末期最有效的治疗方式 1. 胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口 2. 胆道出血 周期性发作的特点 第9节 胆道肿瘤 造成胆道损伤的原因： 将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎 胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤 匆忙止血中损伤肝总管或右肝管 胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤 第一肝门的结构保护不够 十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭 术中及时发现胆管损伤非常重要： 医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的 术中发现胆管损伤的处理： 术后发现胆管损伤的处理： END 结束 良性肿瘤不常见 胆囊癌约占1/2 胆管癌约占1/3 其他为壶腹部癌 1.胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 胆囊胆固醇息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊腺瘤 最常见，多10mm，常多发带蒂，超声有强回声 无蒂息肉，常10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊 肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变 手术指征： 有症状者 蒂粗，体积大，有恶变可能者 影响胆囊排空者 伴有胆囊结石者 年龄大于60岁者 2.胆囊癌 (gallbladder cancer) 病理上主要分为肿块型和浸润型 转移方式主要为直接侵犯肝实质或邻近器官 胆囊底部癌侵及肝脏 胆囊癌切除标本 （胆囊壁增厚并向胆囊腔内呈菜花样突出合并肝侵润） 分期 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 Ⅳ期 Ⅱ期 I期 Nevin 分期 Ⅲ期 V期 临床表现： 缺乏特异症状右上腹痛消瘦黄疸腹部包块 诊断： 超声CTMRC肝动脉造影内镜超声 术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶 治疗： 侵犯胆囊壁全层 侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围 姑息治疗 单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy) 3. 胆管癌 (cholangiocarcinoma) 按发生部位可分为： 肝内胆管癌 肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinomas） 胆总管癌 胆囊底部癌侵及肝脏 临床表现： 进行性无痛性黄疸 陶土便 食欲缺乏、恶心 胆囊底部癌侵及肝脏 诊断： 总胆红素和直接胆红素明显升高 尿胆红素阳性 CA19-9升高 超声是首选影像学检查 MRCP最有价值 胆囊底部癌侵及肝脏 胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密