急性化脓性腹膜炎（48页）.ppt

第42章急性化脓性腹膜炎Acute Suppuative Peritonitis 腹腔: 大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙. 图3（引于《人体解剖彩色图谱》人民卫生出版社） 网膜(Omentum):大网膜(Greater omentum )—连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带. 小网膜 （Lesser omentum ）–连接肝胃十二指肠的腹膜. 血管: 动脉—肋间动脉和腹主动脉分支. 静脉回流入门静脉和下腔静脉. 腹膜理化特点： 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 皱襞多，面积1.7~2m2 双向半透性膜 正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。 (二).分类 1.? 按病因分类 细菌性(Bacterial peritonitis) 非细菌性（Non-bacterial peritonitis ） 2.? 按临床经过分类： 急性腹膜炎（Acute peritonitis） 亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis） 慢性腹膜炎（Chronic peritonitis） 3.?按发病机制分类 原发性腹膜炎(Primary peritonitis): 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis ): 4.按?范围分类 局限性(Localized peritonitis) 弥漫性(General peritonitis) 三、急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。 图5 继发性腹膜炎常见原因 腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。 腹肌紧张。 叩：鼓音——胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失——穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。 图7 腹腔脓肿好发部位 图11 经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置 图12 经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿 END结束 （一）病理生理： 平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 图6 膈下间隙（引自瑞金教学网站） （二）临床表现 1.全身症状： 发热。 脉率增快。 乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。 2.局部症状： 脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。 脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。 刺激膈肌引起呃逆。 3.体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大—右膈下脓肿 （三）诊断 病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。 X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。 。 B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。 在B超或X线指引下行诊断性穿刺 CT scan B-ultrasound 图8 （四）治疗 1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔） 2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位） 经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 图9 图10（引自瑞金教学网站） CT引导下细针穿刺抽脓置管 二、盆腔脓肿 （一）临床特点： 盆腔位置最低，脓液易积聚 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。 急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。 典型的直肠或膀胱刺激症状。 B-ultrasound CT scan 图13 （二）治疗 非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。 手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。 1.穿刺抽脓 2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开） 图14 穿刺抽脓 图15 扩大切口充分引流 三、肠间脓肿 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。 可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。 病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块