ICU镇静镇痛的合理实施与思考.x--3研究报告.pptVIP

ICU患者处于强烈应激状态下 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等 -*- 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901 仅供内部使用 应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧 -*- 对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者 约50% 在ICU 期间 存在焦虑与 躁动的患者达70%以上 离开ICU后 在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的 痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦， 并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901 仅供内部使用 ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别 ICU镇静 ≠ 麻醉 目的：清除或减轻不适感 时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等 程度：浅，尽可能保留反射 用药：少用肌松药 多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响 -*- 中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901 仅供内部使用 重症患者的应激 休克 感染 创伤 疼痛 焦虑 基础疾病 机械通气 应激 应激导致的病理生理改变 适度应激 过度应激 维持血压和重 血压过高、 要器官灌注、 心肌缺血、 保持血管内容 心律失常、 积、保证机体 容量过多、 代谢、内环境 心衰、肺水 稳定 肿、胃肠功 能紊乱 镇痛镇静与应激 镇痛镇静 应激 镇痛镇静 过度 镇痛镇静 合适 镇痛镇静 不足 机体应激反应不足 机体应激反应适度 机体应激反应增强 镇静与CNS功能 影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压 50 0 50 100 150 200 4 CVR CBV CBF(mL/100g/min) CBV(mL/100g) CPP 目标血压vs脑灌注 快速康复外科 产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。 快速康复外科 欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。 所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素.通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反应与分解代谢。 镇静镇痛治疗的危险性 对镇静镇痛治疗的危险性的顾忌是镇静镇痛治疗不能正确、全面开展的主要原因。 镇静治疗中医生顾虑多 J Crit Care. 2010;25:51 镇静药物对循环的影响 血管扩张作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力 心肌抑制/无抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定 BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗 过度镇静——抑制自主呼吸 Spontaneous b