ERCP在胆胰疾病诊治中的应用.ppt.ppt

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用 天津市南开医院微创外科中心 唐伯祥 秦鸣放 王震宇 李伟志 刘旗 1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileduct stones，CBDS）。 国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。 随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。 影响ERCP诊断因素及预防 一、胰胆管显示不清 1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。 2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。 3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。 4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。 二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。 三、内窥镜的影响 内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic spincteromy ，EST） 1974年首先在西德和日本开始，成功率90％。优势：痛苦小，重复性好，残石率低，不麻醉，不剖腹，不损伤胆管和十二指肠，不受术后粘连及年老体弱限制。 一、EST方法及范围 1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。 2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开。 3、电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。 方法：网篮取石，机械碎石网篮，经口胆道镜液电碎石，中药排石。 二、并发症预防和处理 一般统计EST并发症占7％左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1％左右。 1、出血－是最常见并发症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。切开刀尾端尽量下压，刀向上托起，自内向外切。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：1000去甲肾上腺素，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5％中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。 2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流。 3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳头切开大小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。 4、急性胰腺炎－多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。 5、胆囊炎和胆囊穿孔－少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人。EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。 6、乳头括约肌再狭窄－可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔。 ERCP在胰胆疾病中的X线表现 一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。 二、胰腺癌 胰腺癌累及