优抚医院医疗保险管理政策课件.doc

优抚医院医疗保险管理政策课件 写 得 很 简 单 , 在 这 里 只 需 把 握 一 点 , 并 不 是 在 诊 断 依 据 里 描 述 的 每 一 项 检 查 每 一 个 病 人 都 需 要 检 查 , 医 疗 保 险 对 每 一 项 费 用 都 会 支 付 , 也 不 是 诊 断 依 据 中 没 提 到 的 检 查 医 疗 保 险 就 不 予 支 付 。 应 根 据 患 者 的 病 情 合 理 检 查 。二 、 如 何 执 行 《 三 大 目 录 》2 、 入 院 指 征 的 把 握 入 院 指 征 是 医 疗 保 险 管 理 的 重 点 , 将 入 院 指 征 的 类 型 大 致 归 纳 为7 个 方 面 : 对 症 状 的 限 制 , 对 体 征 的 限 制 , 对 化 验 室 检 查 结 果 的 限 制 , 对 设 备 检 查 结 果 的 限 制 , 对 治 疗 方 法 的 限 制 , 对 治 疗 过 程 的 限 制 , 对 受 损 面 积 或 大 小 的 限 制 , 对 诊 断 的 限 制 。二 、 如 何 执 行 《 三 大 目 录 》① 入 院 指 征 为 对 症 状 的 限 制 难 以 把 握 , 建 议 倾 向 患 者 。② 入 院 指 征 为 对 体 征 的 限 制 , 对 化 验 室 检 查 结 果 的 限 制 , 对 设 备 检 查 结 果 的 限 制 , 对 治 疗 方 法 的 限 制 , 对 治 疗 过 程 的 限 制 , 对 受 损 面 积 或 大 小 的 限 制 , 这 些 限 制 都 是 比 较 明 确 的 限 制 , 容 易 把 握 , 应 严 格 对 照 标 准 执 行 。③ 对 于 一 个 疾 病 的 入 院 指 征 既 有 对 症 状 又 有 体 征 或 检 查 结 果 的 限 制 的 问 题 , 两 方 面 应 同 时 具 备 , 但 以 体 征 及 检 查 结 果 达 到 标 准 为 主 。二 、 如 何 执 行 《 三 大 目 录 》④ 对 于 入 院 指 征 中 有“ 疑 诊 者 均 应 入 院” 的 处 理 , 以 最 终 明 确 的 诊 断 结 果 是 否 符 合 《 标 准 》 中 某 一 病 种 的 入 院 指 征 来 把 握 。⑤ 对 于 入 院 指 征 有 几 条 的 问 题 或 仅 有 一 条 中 间 有“ 或” 连 接 的 , 只 需 符 合 其 中 一 条 指 征 。 如 第600 号 病 种 肺 癌 的 入 院 指 征 为1 . 肺 内 病 变 怀 疑 肺 癌 需 入 院 继 续 检 查 及 治 疗 者 。2 . 确 诊 肺 癌 可 行 手 术 、 放 疗 、 化 疗 及 介 入 治 疗 者 。3 . 术 后 需 行 放 疗 、 化 疗 及 介 入 治 疗 者 。4 . 肺 癌 合 并 恶 性 胸 水 考 虑 行 胸 腔 镜 胸 膜 固 定 术 或 行 胸 腔 内 化 疗 者 。5 . 拟 行 术 前 放 疗 、 化 疗 者 。6 . 术 后 或 放 疗 后 复 发 可 考 虑 行 手 术 、 放 疗 、 化 疗 及 介 入 治 疗 者 。二 、 如 何 执 行 《 三 大 目 录 》⑥对于同一疾病在不同科别入院指征不统一的问题,因各病种入 院指征并不矛盾,无论符合其中哪个病种的入院指征均可。 如慢性胆囊炎为消化内科第95 号病种,其入院指征为凡经确诊在发作 期伴疼痛、发热者可住院,但在普外科也有,为第448 号病种,其 入院指征为确诊或疑诊本病并同意手术者,两者只是站在内外科 不同的治疗方法上确定的入院指征,并不矛盾,符合其中一种均 可入院。⑦对于中医科病种的把握问题,应以相应的西医诊断的入院指征 为主。中医科共有43 个病种,大多为一类症状的统称,如腰痛、 水肿等,在工作中难以把握,也运用的是中西医结合治疗,因此 以相应的西医诊断来把握入院指征。二 、 如 何 执 行 《 三 大 目 录 》⑧ 对 于 单 一 疾 病 分 科 的 收 治 问 题 , 一 般 情 况 下 遵 循 专 科 专 治 的 原 则 。 对 复 合 性 疾 病 以 患 者 主 要 疾 病 为 主 进 行 收 治 。 《 标 准 》 将 病 种 分 为23 个 科 别 , 专 科 专 治 有 利 于 提 高 疾 病 治 疗 的 质 量 , 因 此 在 一 般 情 况 应 遵 循 此 原 则 。⑨ 对 于 入 院 时 病 种 单 一 在 住 院 并 发 其 它 疾 病 的 问 题 , 如 并 发 的 疾 病 符 合 相 关 病 种 的 入 院 指 征 , 可 纳 入 住 院 统 筹 支 付 范 围 , 如 并 发 的 疾 病 《 疾 病 质 量 控 制 标 准 》 无 相 关 病 种