北京积水潭医院精品课件-问诊与病历书写.pptVIP

病人死亡后应立即书写死亡记录。 七、死亡记录 内容： 病历摘要，住院情况， 病情转危过程，抢救过程， 死亡时间，死亡原因， 最后诊断。 * 术后记录重点： 手术情况，术中发现，手术名称，术 中病情变化，麻醉及术后治疗。 八、术前小结与术后记录 * 术前小结重点： 术前病情，手术理由，拟行何种手 术，术中情况估计及对策。 * 手术记录一般应由术者书写 * 内容包括： 术前诊断；体位麻醉方法及效果； 皮肤消毒、铺无菌巾的方法；切口情况； 术中发现；术式；术中病人情况及处理； 手术起止时间；切除标本送检情况等。 九、手术记录 门诊病历种类 *首诊病历 *初诊病历 *复诊病历 *急诊病历 5.门诊诊断可在初诊或复诊后作出。 门诊病历格式和内容 1.简明扼要、重点突出 2.门急诊病历必须有医师签名或盖章 3.内容包括： 主诉、现病史、既往史、体征、检查项目 及报告单、初步诊断、处理等。 4.复诊病历可重点记录初诊后的情况。 * 就诊时间 * 生命体征： Bp.P.R.T.意识状态 * 救治措施、救治经过 * 死亡者，死亡时间、死亡诊断、 死亡原因等。 6. 急诊病历必须记录： 电 子 病 历 卫 生 部 电子病历基本规范（36条） （试行） 2010年4月1日起施行 电子病历（electronic medical record EMR） 1、法律有效性 2、数据准确性 3、数据存储实现 4、数据可利用性 5、系统流程 6、系统可靠性 7、电子病历数据字典 8、系统保密安全防范措施 电子病历优点： 1、系统集成：支持多媒体，信息内容完整 2、信息共享与交互 3、信息智能化 4、信息关联 5、节约资源：无纸化，易保存 电子病历不足： 1、标准化问题 2、法律问题 3、安全性问题 诊断步骤 临床思维方法 和 1.调查研究、收集资料 2.归纳分析、形成印象 3.临床实践、确立诊断 诊断的三个基本步骤 疾 病 诊 断 程 序 5.可治和不可治； 急危重和一般疾病 临床思维 几项原则 1.实事求是 2.“一元化”原则，简化思维程序 3.用发病率观点选择诊断（常见和罕见） 4.按发病机制和治疗需要选择诊断（功能和器质) 6.经验医学（experiential medicine)和 循证医学( evidence-based medicine) 经验医学（experiential medicine) 1、直接经验（自己的临床实践） 2、间接经验（他人的、书本的） 目的：提高逻辑思维能力和诊断水平 循证医学(evidence-based medicine) * 对各种相关资料进行系统评估、可靠性分析， * 筛选出符合质量标准、可信度高的资料， 目的：更客观、更科学的临床决策，提高诊断水平。 4.医学知识不足，缺乏临床经验 临床常见误诊原因 1.病史资料不完全，不确切 2.观察不细致或检查结果误差 3.先入为主，主观臆断，对病情 缺乏全面了解 4.疾病的分型和分期 综合诊断的书写格式 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断 (功能状态诊断） 5.并发症、合并症的诊断 综合诊断的书写格式举例 1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫症 1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 室性期前收缩 心功能Ⅱ级 4、呼吸衰竭Ⅱ 型 5、肺性脑病 6、龋齿? 谢 谢 * 纪念白求恩  一九三九年十二月二十一日 毛泽东 白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，对技术精益求精；在整个八路军医务系统中，他的医术是很高明的。 二、主 诉（chief complaints) 最主要的疾苦最明显的症状或体征以 及自发生到就诊的时间. （不能用医生的诊断术语） 问诊内容： 一、一般项目（general data) 是病史的主体部分，叙述患病发生、发展及演变的全过程。 尽可能让病人充分陈述和强调他认为重要的情况和感受。 三、现病史 （history of present illness) 7.病程中的一般情况 采取现病史时的询问程序： 1.起病的情况与患病的时间 2.主要症状及特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5