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手足口病诊治中常见问题及如何解决 唐山市妇幼保健院 庞保东 手足口病是国家新规定的一种传染性疾病 儿童常见、发病率高 目前无疫苗预防 病因发病机理复杂、不同病原手足口病疾病过程和预后差别大 各级政府重视 领导要求、百姓期望值与实际工作差距 工作难度大 1、如何识别一般和重症病例 2、如何选择居家、留观、住院、ICU治疗 3、重症病例治疗，正确使用呼吸机治疗 4、判断预后 5、与家长沟通 6、做好病历记录 历史回顾 1974年首次报道神经系统EV71感染引起死亡的病例以来，而后许多国家有类似病例报道。 保加利亚 共有705名患儿受到EV71感染 其中149例发生了急性迟缓性瘫痪 44例死亡 东南亚流行概况 20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区 1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡、台湾等地大规模爆发流行 并发中枢神经系统感染而导致死亡病例增多 马来西亚概况 4～8月份共有2628例发病 住院889例 39例有中枢神经系统症状或者脊灰症状 仅4～6月份就有29例病人死亡 死者均系CNS感染,平均年龄1.5岁，病程仅2天 台湾流行概况 在6月和10月两个流行波中，监测哨点共报道了129106例病例 报道CNS感染的重症病人405例，多为5岁以下的儿童 死亡78例，其中5岁以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水肿或肺出血 诊断和治疗基本原则 卫生部下发手足口病诊疗指南（2008年版） 目前是我们临床诊治的指南 一、临床表现 （一）普通病例表现 ? 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。 （二）重症病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。 ?? 1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 EV71病毒脑炎 特殊性 脑干延髓部 2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二、实验室检查 （一）血常规 普通病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 （二）血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。 （三）脑脊液检查 ?? 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 ? （四）病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 （五）血清学检查 ???? 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 三、物理学检查 （一）胸片 ?? 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振 ??? ? 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 ???? （三）脑电图 ???? 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 ???? （四）超声心动图 ???? 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）心电图 ???? 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 四、诊断标准 （一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 ? 1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 ???? 2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、