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感染性心内膜炎 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 蒋晨阳 概念 感染性心内膜炎（Infective Endocarditis) 心内膜微生物的感染 赘生物(vegetation)是典型病损 受侵犯部位 微生物种类 急性和亚急性IE Infective endocarditis （IE） 分类： 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状 明 显 轻 病 程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌 正常心脏瓣膜 心脏瓣膜IE 人工瓣膜 人工瓣膜IE 正常主动脉瓣 主动脉瓣IE 主动脉瓣受累 主动脉瓣破坏严重 赘生物脱落形成菌栓 流行病学 1950-1987：4.2每10万人口 1984-1999：5.9-11.6每10万人口 发病率从30岁开始上升，60-80岁者为14.5-30每10万人口。 老年瓣膜退行性变是主要的物质基础 患病人群-儿童 住院发病率1280-4500分之一 每10万人口1.2-1.7 新生儿正常心脏的三尖瓣易受累，死亡率高 与静脉感染、右心导管、心脏手术有关 患病人群-成人 二尖瓣脱垂(MVP) 是易感心脏的物质基础，NVE中占7-30% 相对危险度为3.5-8.2，与脱垂、瓣膜增厚及返流有关 风湿性心脏病 先天性心脏病 HIV患者 患病人群 静脉药瘾者（IV drug abusers) 2-5%每病人年 数倍于风心病或人工瓣者 多累及右心瓣膜 金葡菌、绿脓杆菌多见 胸痛、气短、咳嗽、咯血为典型症状 患者人群 人工瓣心内膜炎 10-30%所有IE者 前6月多见（尤其是5-6周） “早期”：前60天 金属瓣早期易感，而生物瓣12月后易感 早期多为医院获得性，如凝固酶阴性葡菌 病变累及瓣周，深至瓣环 患者人群 医院获得性心内膜炎 与心脏手术无关的占总数5-29% 与静脉留置针、血透管等有关 多急性起病，死亡率高 病原体 草绿色链球菌 30-65%NVE 对青霉素敏感 葡萄球菌 金葡菌：凝固酶阳性，所有IE中是主要病原体 凝固酶阴性葡萄球菌：主要感染PVE (表葡） 其他 链球菌 葡萄球菌 发病机制 人宿主和病原体相互作用，涉及： 血管内皮、凝血机制、宿主免疫系统、心脏基础疾病、病原体表面特征、及它产生的酶、毒素等 非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE) NBTE转变为IE 主动脉瓣IE 病理生理 除了全身感染症状外，临床表现与下列有关： 心脏感染的局部破坏力 有菌或无菌引起的栓塞事件 由于菌血症引起的远处转移 免疫反应 远处栓塞 血管造影有时可发现菌栓脱落，进入体循环系统，常常进入颈动脉系统，导致脑卒中 脑栓塞+脓肿 临床表现 潜伏期 NVE：80%的菌血症2周 PVE：可长达2-5月 发热 心脏杂音 脾肿大 周围体征： Petechiae，Splinter，Osler nodes，Janeway lesions，Roth spots 睑结膜出血 Splinter 显示手指的出血点 甲床下线状出血 Osler nodes Osler结节：指和趾的末端出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节，较常见于亚急性者 Osler小结 Jeneway损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者 Jeneway lesions Janeway损害：斑状，无痛，多分布于手掌和脚掌 Roth spots Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 临床表现 肌肉骨骼症状 栓塞 神经系统症状 影响预后 心脏杂音 肾功能不全 肾动脉栓塞、肾梗塞 诊断 IE的症状和体征多为全身性的，局部的症状和体征多为并发症。 发热合并下列主要IE条件时，要考虑IE： 易感心脏病损（心脏基础疾病） 静脉药瘾者 菌血症 栓塞表现 进行性心内膜病损发展过程 诊断 临床按改良的Duke诊断标准进行，并根据该标准收集临床和实验室证据。 心超： 优点：诊断敏感性高，特别是TTE+TEE。 缺点： 明确致病微生物： 血培养或赘生物或栓塞物 注意事项 如何获得血培养： 持续血培养阳性是IE的特征 血培养 改良Duke诊断标准 确诊IE 病理诊断标准 微生物：经培养、赘生物或其栓塞的病理、心脏脓肿 病理损害：存在赘生物或心内脓肿，经组织学证实为活动性IE 临床诊断标准 二条主要标准，或 一条主要标准和三条次要标准，或 五条次要标准 改良Duke诊断标准 疑似IE 一条主要标准和一条次要标准 三条次要标准 否定IE 明确其他诊断可解释所谓IE的临床表现，或 4天抗生素治疗临床表现持续改善，或 手术或尸检病理否认IE，经4天抗生素治疗 改良Duke诊断标准 主要标准 血培养阳性 典型细菌二次独立培养 持续血培养阳