癌症診療品質認證試評醫院檢討會.ppt

基準1.2 常見問題 1.癌委會記錄無法完整呈現四大任務之討論 及督導過程，且未定期追蹤。 2.癌委會規劃、督導與評估之角色職責不明 顯。 3. 部分任務之檢討改善機制（PDCA）不夠完整。 4.癌症診療與照護報告資料過於簡單，無法呈現每年治療成果之檢討與分析。 基準1.3常見問題 1.主題的選取問題： (1)應為全院性主題，非擇取單一癌症主題作為 品質提昇計畫（存活率除外） ◎提升癌症病人照會精神科或營養轉介比率 ◎提升牙科門診病人口腔黏膜篩檢率 ˇ ◎癌症治療計畫書資訊化 (2)與基準項目類似 2.尚未見到運用癌登資料庫所取得之存活率數據於提昇癌症照護品質。 3.未有明確之測量指標或測量方法。 4.無法顯示主題的選取係經由腫委會討論決定 。 基準2.3 常見問題 1.資料庫管理辦法內容不完整，未涵蓋資料蒐集、處理、保護及申請運用之作業流程。 2.應用資料庫於癌症診療品質提升之佐證資料（guideline修訂或論文出版、改變SOP等）未回饋至癌委會。 3.缺少人員申請使用資料庫之記錄 第三章癌症診療管理 基準3.2常見問題 1.計畫書之基本必要項目—治療計畫未呈現手 術方式、化療regimen或R/T dose，且有多種 選擇。 2.部分抽審病歷未呈現comorbidity 及risk factor。 3.部份個案遇有病情變化時，未確實更新計畫書。 4.部份病人未依據計劃書進行後續治療且未說明 原因。 5.治療計畫書不符合院內診療指引，且未說明原 因。 基準3.4常見問題 1. 多專科團隊之呈現方式 ＊全部癌別每月兩次共同討論 ＊以聯合團隊方式召開，但卻呈現單癌團隊會 議記錄及簽到單。 2. 建議若以聯合團隊方式運作，請於簽到單中將各癌別之核心/非核心成員分開表列，留有一份會議紀錄即可。 基準3.5常見問題 1. 事前討論之結果未呈現或僅簡略呈現於病歷及會議記錄中。 2. 經團隊討論之治療策略，未執行應於病歷上敘明原因。 3. 僅於團隊會議中瀏覽之病歷，不需列入個案討論比率計算。 基準3.6.1常見問題 1. 化療處方改版時，未標示出所參考之實證醫學資料制訂及改版日期、版次。 2. 處方的建立與改版過程未完整呈現於會議紀錄上。 3. 部分癌別之Adjuvant及Neoadjuvant chemotherapy regimen過多，缺乏院內共識討論記錄及定期檢視或改版之機制。。 4. 未遵循處方治療也未於病歷上敘明原因。 5. 部份癌別所列處方並不符合neoadjuvant及adjuvant處方之定義。 6. 尚未針對化療處方建立遵循率監測機制。 基準3.6.3常見問題 化療注射劑調劑標準作業規範：內容偏向文獻資料統整。 調配室設備：定期維護保養記錄不完整，冰箱溫度控管不穩定 。 未落實處方確認或藥師調配過程中之複核。 未針對異常事件進行統計分析 門診處方異常機制中，未呈報near miss。 監測機制書面資料與實際執行狀況未完全符合，或未實際監測。 基準3.6.4常見問題 所訂立之給藥作業規範未包含基準要求重點，並有版本間的差異，或與實際執行之過程不一致。 未呈現二位護理人員於病人單位複核。 有進行異常事件之通報、統整，但無後續之針對缺失之檢討改善。 基準3.9常見問題 1. 放射線治療標準政策內容可再加強，例如：有些癌別僅寫劑量，未定義治療範圍；有些僅定義最高劑量。 2. 已制訂標準政策與執行程序，但於放射治療科內及多科團隊之推廣有待加強。 3. 已制訂執行程序，但未將監測結果統計分析後呈送至癌委會，且有關後續之監測機制可繼續加強 。 基準4.1常見問題 1. 照護準則欠缺公佈、教育與推廣的佐證資料 2. 照護作業準則並非文獻資料統整或僅含技術標準流程，而是此類病人最基礎的照護措施。 3. 且欠缺持續監測及具體檢討改善結果。 基準4.2常見問題 未落實病人個別性需求之評估並提供個別護理指導（例如：接受CCRT病人，應執行放射線治療後之照護指導等）。 護理指導之記錄應可更完整（例如：疼痛、營養、皮膚破損等）。 基準4.3常見問題 病房設立之監測指標仍以「知識」為主，且未明確說明照護品質監測計畫。 病房選擇之改善指標不符合病房特性及實際需求。 設有監測項目，且呈現相關資料，但計畫內之指標設立，並未呼應照護SOP中的重要項目，難以呈現具體改善措施與評值之目的。 基準4.4常見問題 醫療人員或病房護理人員不熟悉或不了解安寧轉介流程及系統的運作，已照會安寧共照者未於相關記錄中呈現。 安寧共照資料的收集與成果分析未整理回饋原單位。 安寧涵蓋率未達35％。 基準4.5常見問題 個案管