百普力早期肠内营养支持策略.ppt

病例报告 苏某，女，78岁，因“咳嗽、咳痰7天，再发加重伴呼吸困难4小时”于2014年5月13日14:44入我院急诊科，患者呼吸浅快，氧合不能维持，意识障碍，气管插管接呼吸机治疗，并收治ICU科 * 嗜睡，呼之睁眼，左下肺呼吸音低，右肺及左上肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音， 腹软，肠鸣音3-4次/分，双手背及双下肢膝关节以下凹陷性水肿浮肿 T 37.8 R 30 HR 90 BP 135/92 SPO2：95% 心电监护 呼吸机辅助呼吸 控制输液速度 * 血常规 血生化 凝血 血气 WBC 19.08 N% 78.1 HB 116 PLT 200 ALB 27.7 PA 40 BUN 15.8 CR 175 CRP 77.2 PCT 1.11 BNP 3500 PT 16 INR 1.39 APTT 39.7 TT 15.9 FIB 4.02 D-Dimey 0.54 PH 7.197 PO2 67.5 PCO2 39.7 AB 15.5 SB 15.5 BE -12.7 氧合指数111.3 CT：1、双侧基底节区腔隙性脑梗死；2、脑萎缩；3、双肺多发炎症，右肺尖及双下肺实变，余纤维增生灶为主，双侧胸膜增厚；4、双侧胸腔积液；5、心包积液，最厚0.8cm；6.甲状腺右侧增大，密度不均；7、双肾体积缩小 留置胃管，胃炎呈咖啡色 APACHEⅡ评分23分 诊断： 1、重症肺炎并呼吸衰竭 2、急性胃黏膜病变 3、慢性肾功能不全 4、高血压病3级 很高危组 高血压性心脏病 心功能Ⅳ级 5、双侧基底节区腔隙性脑梗死 6、低蛋白血症 7、右侧甲状腺占位 8、代谢性酸中毒 治疗 1、继予气管插管接呼吸机治疗 2、莫西沙星0.4、qd抗感染治疗 3、奥美拉唑40mg QD抑酸，冰盐水+去甲肾上腺素8mg Q6H胃灌洗 4、监测CVP，评估心脏功能，适当利尿改善心脏负荷，完善心脏彩超 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。 AGI 严重程度分级： AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍或衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGIⅡ级：（胃肠功能障碍） 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求 ，但全身情况还未因胃肠功能障碍而恶化。 符合该患者目前情况 评价胃肠功能，尽早启动肠内营养 day 2 胃液黄绿色 肠鸣音1-2次/分 停冰盐水+去甲肾上腺素胃灌洗 给予TPF20ml/h鼻饲，无明显胃潴留，TPF逐渐加量至45ml/h day 3 患者肠内营养液TPF加量至1000ml/天 患者无明显胃潴留，胃液、粪便隐血阴性，肠鸣音1-3次/分 体温 WBC N% CRP PCT ALB PA 1 37.9 20.09 79 77.4 2.03 27.7 40 2 36.9 19.76 80.3 67.3 2.83 24.4 40 3 37.8 25.74 73 60.6 2.13 24.2 50 4 38.8 28.15 81.5 66.1 2.44 24.4 59 5 36.8 34.42 79.3 72.9 2.24 22.2 60 day1-5 day6 患者出现黄色稀便7次，量约830g，黄色水样便，有粘液 肠鸣音1-3次/分 甲状腺功能提示：甲状腺功能减退 复查CT提示肺部感染较前好转 腹泻的原因 药物性？ 肠道感染？ 营养液不耐受？ 其他疾病 奥美拉唑 TPF不耐受？ 急性肠炎、抗生素相关腹泻 甲状腺功能减退？ 处理 1、停奥美拉唑 2、大便菌群分布+培养 3、抗生素满1周后停用 4、内分泌会诊后加用左甲状腺素片 5、停肠内营养液TPF，加用肠外营养，给予小剂量短肽20ml/h 体温 WBC N% CRP PCT ALB PA 大便 6 37.0 27.47 79.3 58.9 1.99 24.4 58 7次（830） 7 37.8 2次（250） 8 38.6 27.43 78.5 34.3 2.24 24.2 80 4次（330） 9 38.4 29.53 81.4 33 4.2 23.4 100 5次（740） 10 37.7 22.