重症急性胰腺炎患者肠内营养支持.ppt

* SAP患者肠内营养支持百普力的临床应用 * 董XX，男，41岁，因“上腹部疼痛3天，伴恶心呕吐数次”收住我院消化内科。 临床表现：上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁。T:39℃，P:137次/分，R:22次/分，BP:110/89mmHg。神志清，精神欠佳。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及哮鸣音。阵发性呼吸困难、气促不适 。HR137次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，脐周压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意。肠鸣音弱。双下肢无浮肿。病理征未引出。 当地医院腹部CT提示急性胰腺炎。 患病以来，精神、睡眠欠佳，未进食，小便如常，大便未解，体重无明显变化。 * 检验指标 血生化：淀粉酶：72U/L，电解质：钠：134.0mmol/L，氯：96.0mmol/L。肝功： TP：50.6g/L， ALB：26.4g/L，TBiL：55.1μmol/L， DBiL：35.4μmol/L， IBiL：19.7μmol/L。凝血功能：Fib：7.18g/L，DD14.8ug/ml。 血常规：白细胞：19.30×10^9/L，中性粒细胞：83.30%，血红蛋白：112g/L，血小板：168×10^9/L。 动脉血气：pH:7.390，PaCO2:42.7mmHg，PaO2:60.2mmHg，HCO3-:25.3mmol/L，BE（实际）:0.6mmol/L，FiO2:41%，乳酸：1.5mmol/l。 PCT：＜0.1ng/ml,CRP：8.51mg/l,hsCRP＞5.0mg/L。 * 检查指标 CT示：1 双侧胸腔积液并双下肺压迫性肺不张；2 胆囊结石；3 急性胰腺炎；4 前列腺钙化；5 盆腔积液 。 * APACHE Ⅱ评分9分 AGI Ⅰ级 * 临床诊断 1.急性重症胰腺炎 2.肺部感染并I型呼吸衰竭 * 治疗方案 1.抗感染、抗炎、抑酸抑酶； 2.无创呼吸机通气治疗； 3.补液扩容，维持电解质、酸碱平衡； 4.器官功能支持； 5.营养支持治疗。 * 肠内营养治疗 转入EICU第四天：开始给予百普力250ml/d，第13天增加至2000ml/d，20-80ml/h匀速输注； 解稀便200-400ml/d； 肠内营养期间患者未出现腹胀、腹泻等不适。 * SAP患者营养支持的原则 早期 入院后5~7天，甚至2~3天 肠内营养为主 血液动力学和内稳态稳定, 确保没有腹内高压; 胃肠功能已恢复, 确认没有肠梗阻; 确认营养管位于空肠; 输注速度循序渐进, 如果腹痛腹胀症状加重应及时停止。 * 肠道功能的评估 肠内营养的时机 肠内营养的剂量和剂型选择 肠内营养并发症的防治 * 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 AGI 严重程度分级： AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍或衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） * 时 机 AGI 1级 建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级 暂时不给予营养 * 时 机 欧洲危重病医学会 腹部疾病工作组 Intensive Care Med, 2012, 38(3) :384-394 胃肠功能评估 * * 肠道功能的评估 1.血流动力学是否稳定 2.胃肠道能否使用 3.胃肠功能衰竭与否 * 肠内营养的时机 使用EN，早期? 应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） * 肠内营养的剂量和剂型选择 应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确 * 能量需求的估计 中 国 全 球 25-29 25-29 20-24 20-24 H-B * 肠内营养制剂分类及特点 氨基酸型：低脂、无渣、利于吸收 短肽型：低聚肽、少渣、易吸收利用、排便少 整蛋白型：刺激消化液分泌、增强吸收 * 肠内营养混悬液的特点及适应症 短肽型 适于有或部分有胃肠道功能患者,如胰腺炎、肠瘘、短肠综合征、烧伤、创伤、糖尿病患、脓毒症及大手术后等病患 * 肠内营养并发症的防治 应当对接受EN的病人评估误