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消化科诊疗规范 之腹 水 呼闯营 2009-11-19 腹水的概念 腹水是腹腔内液体病理性的聚集。正常人腹腔内有少量液体，但当积液超过300ml时，称为腹水。 腹水诊断的一般程序 腹水性质? 腹水是否存在? 腹水病因? 少数腹水病因可能需要试验性治疗或剖腹探查等才能明确诊断。 腹水诊断程序的四步骤 【确定腹水存在的方法】 腹胀、腹围增大就诊或其他偶然发现。 体格检查：腹部体检和全身体检。 器械：超声波、CT等。 腹水穿刺。 第一步：腹水是否存在? 【腹水的性质】 首次发生腹水患者均应进行腹腔穿刺以明确腹水性质，腹水检测项目应包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量(AFTP)以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。疑有腹水感染时，推荐抗生素治疗前做腹水细菌培养。 第二步：腹水性质? 血清腹水白蛋白梯度 高梯度性(门脉高压相关性)：SAAG≥11g/L，诊断门脉高压总体准确率为92～100%。 低梯度性（非门脉高压相关性）：SAAG＜11g/L。包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水、胆源性腹水、肾病综合征、胶原血管病性浆膜炎、肠穿孔或肠梗阻引起的腹水等，总体准确性约为93～100%。 当SAAG为10～11g/L时，需重复测定。 确保SAAG作为腹水分类指标的准确性，须注意以下几点： ① 血清标本与腹水标本需同一日、最好在短时间内同时 获取； ② 低血压时门脉压力降低，此时获取标本可影响准确性； ③ 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时，可能有假性高SAAG； ④ 在白蛋白浓度过低时，可能会影响SAAG值； ⑤ 只有当血清球蛋白在30～50g/L范围内时，SAAG才能较精确地反映渗透压梯度和门脉压力。当SAAG在9～14g/L之间时，如果血清球蛋白＜30g/L或＞50g/L，需使用血清球蛋白校正SAAG。 1. 血清腹水白蛋白梯度 3.腹水细胞数 白细胞≥500/mm3，PMN≥250/mm3有助于诊断SBP。 4. 腹水细菌染色和培养 腹水细菌涂片染色对腹腔脏器穿孔或少数SBP有一定意义，为提高培养阳性率，腹水细菌培养应在床边进行，分别作需氧和厌氧培养。 5.腹水细胞学检查 腹水细胞学应及时送检。 反复多次腹水细胞学检查可提高腹水肿瘤细胞的发现率。 腹水沉渣或离心后细胞学检查有助于提高腹水肿瘤细胞的发现率。 6.其 他 腹水肿瘤标志物如腹水CEA、CA199、铁蛋白等可选择使用，对各种类型腹水患者不建议作CAl25测定。腹水淀粉酶、腹水腺苷脱氨酶分别对胰腺炎和结核性腹水诊断有一定意义。 【腹水的病因】 临床常见引起腹水的三种疾病是：肝硬化、结核性腹膜炎和肿瘤腹膜转移，约占腹水的90%。 第三步：腹水病因? 1. 肝硬化腹水诊断要点 （1）慢性肝病或重症肝炎病史。 （2）有肝硬化体征。 （3）内镜检查或食管吞钡X线摄片显示食管胃静脉曲张。 （4）B超或CT显示肝硬化的征象，如肝外形不光整、结节状、肝叶比例失调等。 （5）血液生化示血清白蛋白降低，常低于30g/L。 （6）SAAG≥11g/L。 2. 结核性腹水诊断要点 （1）有结核毒血症：低热、盗汗、纳减、消瘦等。 （2）体检腹壁柔韧感。 （3）腹水SAAG＜11g/L。 （4）腹水腺苷脱氨酶明显增高。 （5）腹水结核杆菌聚合酶链反应（PCR）测定阳性。 （6）结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阳性。 （7）胸片、胃肠钡餐、CT等检查可见结核病灶。