[临床医学]最近几项临床试验对NCEP ATP III指南的启示.ppt

最近几项临床试验对NCEP ATP III指南的启示 中南大学 湘雅二医院 心内科 赵水平 ASCOT-LLA研究目的 安全性评估 非心血管死亡数目相似 (阿托伐他汀111例, 安慰剂130例) 阿托伐他汀和安慰剂组在如下指标没有差异: 致死性癌症的发生率 严重不良事件的发生率 肝酶异常的发生率 阿托伐他汀组有1例非致死性肌溶解 (由于患者酗酒并近期患发热性疾病，与服用阿托伐他汀的关系难以确定) 冠心病风险与LDL-C关系曲线延伸的三种可能 PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) PROVE IT研究背景 使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论 按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVE IT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论 PROVE IT研究目的 PROVE IT试验设计 PROVE IT入选患者基线值特征 PROVE IT研究结果 PROVE IT研究结果 PROVE IT研究结果 强化降脂安全性同样出色 结论：强效降脂，更多获益 不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，相对于标准降脂治疗（以往RCT证实对冠心病一级/二级预防有效的剂量），强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处 REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lower the better） 对于ACS这种高危患者应及早应用和足量应用他汀类药物－早干预，早获益；充分干预，更大获益。实现双有效－有效药物+有效剂量 ESTABLISH研究 急性冠脉综合征病人早期他汀治疗 Early Statin Treatment in Patients with Acute Coronary Syndrome ESTABLISH试验设计 血脂变化 斑块体积改变 斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变的关系 对照组的典型IVUS影像 阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像 结 论 早期强化阿托伐他汀治疗（20mg）6个月，显著降低了ACS病人冠状动脉粥样硬化斑块体积 斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变显著正相关，即使在基线LDL-C水平没有显著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此 无论基线LDL-C水平如何，ACS后早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择 糖尿病的降脂治疗现状 糖尿病的血脂异常谱 糖尿病患者冠心病的主要预测因素 糖尿病降脂的益处 糖尿病降脂首选哪类降脂药物 糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL） 甘油三酯轻至中度升高 胆固醇逆转运障碍: HDL-C低下 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 1977－1991 2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄25－65岁，空腹血糖＞7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。 每3个月临床随访一次。 观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。 多因素分析后危险因素模式 述评 DM患者LDL 危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。 TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。 糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖，吸烟。 CARDS研究简介 在英国和爱尔兰的132家医院进行 评价阿托伐他汀10mg/日与安慰剂比较对2型糖尿病患者（无冠心病和脑卒中史，有至少一个其它CVD危险因素）发病率和死亡率的作用 共入选2383名患者 原计划2005年结束 试验设计 CARDS研究由于降脂疗效显著提前结束 5月30日，CARDS研究的数据安全监测委员会对数据进行了中期分析，并建议研究指导委员会提前结束这一研究，因为已显示阿托伐他汀治疗组可非常显著地降低主要终点发生的危险。这一结果已经显著地超过了研究提前结束的显著性域值 (P值 0.0005)。 CARDS研究指导委员会在6月9日开会回顾了这些证据，并决定结束这一研究。 TC和LDL-C的降低 主要终点事件的降低 糖尿病降脂治疗的建议 糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性； 治疗主要是针对降低LDL-C； 对于已有冠心病者治疗目标值为