[临床医学]核心制度解读2010.ppt

医疗核心制度纠纷案例分析 江应安 武汉大学人民医院 首诊负责制 【例一】男，59岁。因×癌住院行×切除术，出院后10天因伤口疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后大量出血再次住院，次日病情加重 《首诊负责制度》第四条 对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任 首诊负责制 外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗，其首次病程记录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成 三级医师查房 【例二】男，52岁。因*肿瘤、*积水住院。术后ICU监护，术后第9天病情突然变化 《三级医师查房管理细则》住院医师严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。危重病人随请随查 危险信号 美国医疗机构评审联合委员会编《应急医疗团队临床指南》，在如下生命体征变化时，建议值班医务人员及时告病危且三线医师必须迅速到现场参加抢救 心率＜40次/分或者＞130次/分 收缩压＜90mmHg 呼吸频率＜8次/分或＞28次/分 吸氧时氧饱和度＜90% 急性意识改变 尿量＜500mL/24h 疑难病例讨论制度 【例三】女，45岁。因*积水、*狭窄住院，行*手术，术后肝功异常，发热，抗感染后病情稳定出院。出院5天后再入院 《疑难病例讨论制度》第一条 患者入院7到10天未能确诊或疗效不确切的，必须组织疑难病例讨论。第二条 讨论记录包括……诊断意见、治疗方案、疗效分析及预后评估等内容 危重病人抢救制度 【例四】因“腹痛10小时、孕35周”急诊入院，诊断*酸中毒后转科，床边B超示宫内胎儿死亡，36小时后患者出现呼吸、心跳骤停 《危重病人抢救制度》第九条 抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选择权。第十三条 科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平 抢救记录 有其他专业或医疗机构人员参加抢救时，应加以注明职称或医疗机构名称 注明抢救起始、终止的时间 记录时间、抢救时间应具体到分钟 抢救结束后6小时内可补记，但应注明 病危通知书 目前诊断 病情危重情况 患方签名 患方一份 病历中一份 注明“以上病情已知情，并向其他家属转达” 术前讨论制度 【例五】女，56岁。因*大入院行*切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停 《术前讨论制度》第二条 中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。第四条 术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症…可能出现的意外及防范措施。第七条 必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式 手术安全核查 手术医师 麻醉师 手术室（巡回）护士 麻醉实施前 手术开始前 病人离室前 病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术物品清点 病历书写制度 【例六】男，79岁。因*癌入院，术后15天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历 《病历书写制度》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第八条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨 部分现象 重处方开具，轻病历书写 重仪器检查，轻体格检查 重手术操作，轻手术文书 重口头指导，轻审阅冠签 重医疗技术，轻人文沟通 病历书写 做我所写 写我所做 说我所写 病历及电子病历 提高疾病诊治水平和评估医疗质量 医疗法律文件，保护医患双方的合法权益 病程记录 各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写 内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名 2010年版 删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天