[临床医学]急性胰腺炎从病因看治疗.ppt

急性胰腺炎 ——从病因看治疗 急性胰腺炎简述 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) ： 是消化系统常见疾病，近年来在AP的诊治发面取得了不少进展，并发症发生率明显下降，但其病死率仍然较高，仍然是消化科医师需要密切关注的消化科急症。 统计：AP总的病死率为4.6% SAP病死率为15.6%(我国) 急性胰腺炎诊断 诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条: (1)具有急性胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍: (3)急性胰腺炎特征性的CT表现。 本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。 如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。 此外,本定义尚允许患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性。 急性胰腺炎临床分型 MAP 无坏死、并发症 无器官功能衰竭 病死率1% 通常一周内恢复 普通病房 无后遗症 SAP 坏死、并发症 器官功能衰竭 病死率15-50% 数周 监护病房 可有后遗症 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎（SAP）的诊断至少应该满足以下3项中的2项： ①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上； ②X线断层成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和(或)胰腺坏死、和(或)胰腺脓肿等改变； ③器官功能衰竭。 爆发性急性胰腺炎（FAP） 符合重症急性胰腺炎的诊断标准； 同时具有下列特点： 1、发病急剧，腹膨胀极度严重，腹膜刺激征明显； 2、生命体征不稳定； 3、经正规非手术治疗(包括充分液体复苏），仍出现器官衰竭（发病72h内）。 我国的相关指南及建议 重症急性胰腺炎诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学组（2007） 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 中华医学会消化病学分会胰腺病学组（2009） 急性胰腺炎治疗 MAP：内科保守治疗 SAP： 个体化综合治疗 FAP： 目前观点 早期手术引流 重症急性胰腺炎基础治疗 (1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗 由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CVP或PWCP及HCT作为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。 重症急性胰腺炎基础治疗 (2)胰腺休息疗法： 禁食； 胃肠减压； 抑酸； 抑酶治疗。 重症急性胰腺炎基础治疗 (3)预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。 首选方案为单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑； 次选方案为第三代头孢菌素+甲(替)硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素， 疗程为7～14 d。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。 在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。 重症急性胰腺炎基础治疗 (4)对症治疗 镇静； 解痉； 止痛处理。 重症急性胰腺炎基础治疗 (5)中药生大黄15 g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日 2次。中药皮硝全腹外敷，500 g，每日 2次。 (6)预防真菌感染：可采用氟康唑。 重症急性胰腺炎基础治疗 (7)营养支持： 在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养； 一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。 重症急性胰腺炎基础治疗 SAP诊断一旦明确，应立即监护； 密切观察患者生命体征； 腹部症状和体征、尿量等， 在起病后的48 h内应每6 h记录1次。 重症急性胰腺炎脏器衰竭治疗 1、肺功能监测及处理： 2、弥散性血管内凝血(DIC)： 3、休克： 4、胰性脑病： 5、其他：心、肝、肾功能。 重症急性胰腺炎局部并发症治疗 1．急性液体积聚： 2．胰腺及胰周组织坏死： 3．急性胰腺假性囊肿： 4．胰腺脓肿： 重症急性胰腺炎全身炎症反应综合征治疗 当出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS：①心率90次／分；②肛温36℃或38℃；③白细胞计数4×109／L或12×109／L。，或未成熟粒细胞10％；④呼吸20次／分或PC0232.33 mm Hg。 其治疗方法有：①连续性血液净化疗法：②抗炎性介质治疗： 重症急性胰腺炎手术指征 ①不能排除其他原因所致的急腹症患者； ②经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大；