[临床医学]病历书写质量要求的诠释.ppt

病历书写质量要求的诠释 上饶市肿瘤医院 舒味冰 病历书写的质量体现在病历（住院病历、入院记录）的21个文书项目，反映了医疗质量管理的水平及各种医疗制度的正确实施（包括病历书写制度，住院病历书写质量二级考核制度，病例讨论制度，查房制度，查对制度，医师值班、交接班制度，医嘱制度，三级查房制度，会诊制度，病人转院、转科制度，病人入、出院制度，新科枝、新项目应用管理制度，逐级技术指导制度，手术分级及审批制度，术前病例讨论制度，患方谈话签字制度，医疗纠纷防患制度等）。 病历书写的基本原则，概括起来有24条，其中5条10字为核心原则。 出院后病历文书排序 1 病案首页。 2 出院记录或死亡记录。 3 死亡讨论记录。 4 入院记录（含再次入院记录，24小时内入出 院记录，24小时内入院死亡记录，表格式病历）。 5 病程记录（按日期顺序排列）。 6 特别治疗记录单（糠尿病胰岛素治疗，肿瘤 化疗，放疗等）。 7 术前讨论记录。 出院后病历文书排序 8 术前小结记录。 9 麻醉记录。 10 手术记录或分娩记录。 11 手术护理记录。 12 一般患者护理记录（按页码顺序顺排）。 13 危重患者护理记录（按页码顺序顺排）。 14 会诊记录单。 出院后病历文书排序 15 各项检查报告单：X线、病理、血管造影、 CT、MRI、超声波、心电图报告（分门别 类，按日期顺序顺排）。 16 化验报告单（按日期先后排列、自上而下、 贴于专用粘贴单上、化验单标明化验项目、异常者 用红笔标记、以便查找）。 17 长期医嘱（按页码顺序排）。 18 临时医嘱（按页码顺序排）。 19 体温单。 20 各种知情报告医疗文书。 21 门诊病历（死亡者）。 不真实与不准确记录的示例 不真实 1 在整个病程记录中的肠鸣音记录（4～6次）； 2 每次病程记录都记录：“移动性浊音阴性”； 3 内科系统疾病诊断好几个，除主要诊断外，其余 诊断在病程记录中，在辅助检查报告中，只字未 提，也未见到佐证报告（例如：“高脂血症”）； 外科手术病例，其入院诊断与手术记录，麻醉记 录单的诊断完全不一致，存在2～3个诊断名称， 而手术名称（术式）相差甚远，一个“背部肿块 切除”却变成了腰椎的手术； 不真实与不准确记录的示例 4 主治医师查房、科主任查房记录，正 副主任医师查房记录与经治医师的查 房记录毫无差别； 5 儿童患者的既往史、个人史记录出现 “否认冠心病”“否认高血压”； 6 在女性患者的病历中出现了“提睾反 射”“在男性患者的病历中出现了双侧 乳房发育及各项检查的详细记录”； 不真实与不准确记录的示例 7 每次的病情记录都记录“严密观察病情 变化”“严密观察放化疗反应”，而实际 上，并没有看到是如何严密的，观察了 哪些情况。尤其是放化疗的血液学毒性 ，胃肠道反应，泌尿系反应，肺毒性， 药物热，药物过敏，皮肤毒性反应，脱 发，感染，心血管系统反应，神经系统 毒性等，很少有人记录，即使记录，也 是数十字一带而过； 不真实与不准确记录的示例 8 麻醉记录单上的生命体征记录没有变化，几 乎成一直线； 9 一个月住院期间，出现7次胸部摄片； 10 临时医嘱中有长期医嘱内容；有的检查治 疗项目竟明确标注“患者家属”（是患者家 属检查治疗吗？还是其他什么？） 11 不分疾病，病程记录中反复出现了6种生理 反射，8种病理反射的检查记录。 不真实与不准确记录的示例 不准确 1 “未及包块”（不同部位，应分别用“未触及 包块”“未扪及包块”）； 2 “全腹未及肿大包块”（“及”→“触及”，既然 是包块，那就不正常，那就不存在“肿大”与 否，应改为“全腹未触及包块“）； 3 “肝脾未及肿大”“肝脾未触及肿大”“肝脾未 触及”（都是不准确的，应为“肝脾肋缘下未 触及”）； 4 “肝脾触及不满意”→ “肝脾触诊不满意”； 不真实与不准确记录的示例 5 “全腹无压痛或反跳痛” →“全腹无压痛，无 反跳痛”“全腹无压痛及反跳痛”； 6 “心肺腹未及异常” “心肺腹无触及异常”（心、 肺如何去触及，只能是触诊描述；将心、肺 与腹部放在同一个层面肯定不妥；2种写法都 不准确，应该分开脏器和部位记录，应有明 确检