[医学]肝门部胆管癌ppt.pptVIP

肝门部胆管癌外科治疗进展与问题 周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所 近期文献 胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18% 401例肝门部胆管癌病例历年分布图 401例肝门部胆管癌临床资料 临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。 Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。 首发症状和检验结果 401例肝门部胆管癌患者临床分型 按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 401例肝门部胆管癌的临床分型 401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式 肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比 401例肝门部胆管癌手术方式比例图 根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7% 联合肝切除术在根治手术中的作用 本组198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0％ 未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3％ 肝门部胆管癌肝切除术的类型 肝门部胆管癌患者病理资料 401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4% 肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999） 高分化腺癌43.9% (51/116) 中分化腺癌14.6% (17/116) 低分化腺癌33.6% (39/116) 粘液腺癌及其他7.7% (9/116) 肝门胆管癌组织病理学特征Neuhaus P(德国1988-1998) 高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率54%（51/95） 肝门部胆管癌的生存分析－手术因素 肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素 目前共识 提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发 要注意根治性切除的手术原则 避免触摸与挤压技术（no-touch technique） 肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”） 纵向、横向及三维空间内（1~5cm）无癌细胞残留的切缘 根治性切除术——肝外型 以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移 需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉） 肝外型胆管癌应注意(横向)残癌 Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23) 联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697) 右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%