[医药]不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单.docVIP

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天完成与体格检查描记“18导联”心电图评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷有禁忌除外 不稳定性心绞痛常规药物治疗 监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸及药物反应情况。 观察有无心电图变化及心肌损伤标志物升高 完成病历 上级医师查房，迅速危险分层评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 卧床或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: 描记“18导联”心电图 急查血清心肌标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 血脂血糖电解质凝血 建立静脉通道 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛护理常级护理 不稳定性心绞痛护理常级护理 记录 □无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 主 要 诊 疗 活 动 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的患者：向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” “急诊冠造和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化肾功能不全者 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、等 观察穿刺点及周围情况观察有无心电图变化检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 预防感染 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 卧床或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 保持大便通畅 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱 备皮 造影剂皮试 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物 主要 护理 工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 病情 变异 记录 □无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 主 要 诊 疗 工 作 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗二级预防的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查 主要 护理 工作 配合急救和疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名