[医药卫生]慢性肾脏病的诊断123.pptVIP

慢性肾脏病的诊断和治疗 解放军第107医院肾内科 牛辉 警 示 在人类历史的长河中，疾病谱的变迁可分为三个阶段： “瘟疫与饥荒的时代”， “传染性疾病时代” “退行疾病及人为疾病时代” CKD知晓率很低 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 2006-2008年我院血透时机调查 主要内容 1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级 一、慢性肾脏疾病的定义及分期 （一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤 （二）、慢性肾脏病的分期 肾损害 定义：肾脏结构或功能异常，最初无GFR 下降，一定时间后发生 GFR下降。 指标：包括血或尿的成分异常或影像学检查异常。 蛋白尿作为肾损害的指标： 在许多CKD中，蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标。白蛋白（分子量MW68000）是大多数CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿总蛋白排出增加。 正常蛋白排泄 GFR降低的定义 GFR＜90ml/min/1.73m2定义为GFR的降低 GFR降低要考虑年龄、持续时间、肾损害指标的有无 GFR下限随年龄有所不同 GFR＜90ml/min/1.73m2在年轻成人可能为异常 GFR60-89ml/min/1.73m2在婴儿老人可能是正常 GFR30-59 ml/min/1.73m2在素食者、独肾可能正常 GFR＜60ml/min/1.73m2为CKD，而当GFR60-89ml/min/1.73m2，只有存在肾损害时才认为有CKD。 肾衰竭 定义：GFR15ml/min/1.73 二、反映肾脏疾病的实验室检查 （一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等 （一）肾小球滤过率的估计 背景： 慢性肾脏疾病的定义与分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映肾脏疾病的指标。 GFR精确反映肾脏的滤过能力。 低水平或者逐渐下降的GFR说明是CKD。 GFR可以反映总体肾组织的功能。在所有类型的肾脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭。GFR的变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标。 GFR为临床调整药物剂量提供依据。 单独的血肌酐浓度不是反映GFR的准确标准 运用血浆肌酐浓度来反映GFR水平基于三个重要假设： 肌酐是一种理想的滤过指标，其清除率近似的等于GFR; 肌酐的排泄率在不同的个体、不同的时间都是恒定的； 在不同的实验室，血肌酐的测定是准确的、可以重复的。 肌酐的代谢 肌酐主要是由肌肉的肌酸代谢而来的，它的生成和肌肉的重量呈一定比例 男性高于女性； 青年高于老年； 黑人高于白人。 影响血清肌酐浓度的因素 肌酐的肾脏排泄 肌酐能够自由的从肾小球滤过，同样可以由近端肾小管分泌。 血肌酐不是准确反映肾功能的指标，单独使用血肌酐不能用于CKD的临床分级。 用血肌酐计算GFR的方程比单用血肌酐要准确和精确。 对于成人和儿童，以血肌酐为基础， 采用MDRD或者Cock-croft- gault方程推算GFR。此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影响，对临床有较好的指导意义。 概 况: 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化 （125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年 正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果（5+10篇论著） MDRD公式： GFR(ml/min/1.73m2) = 186×（Scr）-1.154 ×年龄-0.203 ×（0.742女性） ×（1.210非裔美国人） 对于青少年（14－18岁），可用Schwartz方程推算GFR。 Schwartz方程： GFR=0.55 ×身高(cm)/SCr(mg/dl) 或者43 ×身高(cm)/SCr(umol/L) （二）蛋白尿的检测 1、蛋白尿的评价 在许多C