慢性病防治村级操作标准手册.docVIP

慢性病防制工作 村级工作手册 2013年度 2012年基本情况 1、村卫生室有村医 人，姓名： 。 2、本村总人口 人，男性 人；女性 人，出生 人，死亡 人。 3、建立居民健康档案 人，累计发现高血压 例，管理 例；发现糖尿病 例，管理 例。 4、现患恶性肿瘤 例，管理 例，年内新发 例，报告 例。 5、登记高血压高危人群 例，健康指导 人次；登记糖尿病高危人群 例，健康指导 人次。 村级慢性病防制工作的主要内容 1、开展居民死因登记报告工作。所有死亡个案（包括新生儿）均需及时开具死亡医学证明书，并按旬上报镇卫生院（防保所），并进行登记，要加强死亡个案的调查核实，确保报告率、报告准确率均达100%。 2、实行居民恶性肿瘤发病登记报告制度。本村居民所有新发的恶性肿瘤均需进行登记报告，要详细了解填写诊断治疗信息，尽可能将病理类型填写完整，并做好镇下转病例的核实工作，要按月将肿瘤报告卡报镇卫生院（防保所）。 3、实行门诊35岁以上病人就诊测量血压、首诊测量血糖制度。对于首次测量出的血压高值（≥140/90mmHg)人群要实行定诊制度（非同日再二次测量），确诊为原发性高血压的病例需及时纳入管理；对于未梢血糖异常的人群，要进行转定诊，并及时进行追踪了解转定诊情况，确诊为2型糖尿病的要及时纳入管理，转诊情况要有记录。对于定诊为高血压与（或）糖尿病高危人群的要按高危人群健康指导的要求进行管理。 4、实行高血压与糖尿病病人登记报告与随访管理制度。要及时更新高血压与糖尿病人登记，确保完整准确，每月及时上报新发现、新管理的登记。所有高血压与糖尿病病例均需建立健康档案，并按管理规范要求进行定期随访管理，并每年完成一次体检，所有记录均要真实、及时、准确、完整，并及时录入信息系统。 5、实行高危人群健康指导制度。对于门诊测量血压、血糖以及建立居民健康档案、健康体检过程中发现的高血压与糖尿病高危人群要及时进行登记，并按要求进行健康指导。 6、建立高血压与糖尿病病人自我管理小组。每个村至少建立一个自我管理小组（每小组10-20人），每2个月至少集中活动一次，活动记录、图片齐全。 7、加强慢性病防治知识的宣传。每年要有4次以上含有慢性病防治相关内容的讲座，每次不少于50人。加强“慢性病高风险人群”和“食品营养标签”知识的宣传，要确保人群自我体重、腰围、血压、血糖值知晓率达到80%，高风险人群标准和食品营养标签知晓率达30%以上。 8、加强高发恶性肿瘤早期症状的学习与宣传。增强诊断能力和居民自我识别意识，提高恶性肿瘤病例的早期就诊率与早期发现率。 9、及时上报慢性病防制报表。每月及时上报慢性病防制相关报表，报表中数据要填报真实、准确。 慢性病患者自我管理小组工作规范 一、 自我管理小组的组成 全县所有的村卫生室均要建立至少一个自我管理小组， 以高血压、糖尿病等慢性病患者为主要对象，每小组成员在10-20人左右，卫生室要建立活动小组每个成员的详细基本信息表。 二、自我管理小组的活动 活动的频次：每个自我管理小组每2个月要集中组织活动一次，各村卫生室要落实基本固定的场所作为活动地点。 活动的时间：每次活动时间要与医院健康管理团体下村服务时间一致，如果有2个及以上自我管理小组的，原则上不在同一天进行活动。 活动的指导：每个自我管理小组均要至少落实1名村医作为召集联系人，医院健康管理团体成员作为自我管理小组的健康指导员。 活动的内容：主要以医务人员的培训、健康教育、健康指导、体格检查、接受患者咨询以及患者间的相互交流等为主要形式。要以高血压、 糖尿病等自我管理的基础知识、 基本技能，以患者关心的内容为重点内容；要注重个体化、实用性、循序渐进。每次活动可以突出一种形式或一个主要内容。 三、工作要求 要建立各村自我管理小组台账，有自我管理小组每个成员的基本信息。 要合理安排好各村自我管小组的活动日期，确保每次均有医院健康管理团体在场，让患者感受到参加自我管理小组的益处。 要通过多种形式提高患者参加的依从性，要打足、用好每一次活动时间，每次活动原则上不低于1小时。 村医生要提前告知患者每次活动的具体时间、主要活动内容以及医院参加医务人员的情况。 每次活动后做好活动登记，留有活动图片、活动过程中的指导资料。 慢性病高风险人群 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为130-139/85-89mmHg;现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 月份慢