护理文书（二）研究报告.pptx

2016年护理文书再培训手写版护理文书书写要求授课人： 赵晓宇时 间：2016年6月29日01 前 言目录CONTENTS02 分 类03危重护理计划制定与应用04护理记录书写规范。05 护理记录书写存在主要问题。06护理记录书写三种形式。 一 前 言护理记录是指护士按照护理程序或者根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效的证明护理人员每一步护理行为的必要性和合法性，所以我们必须做到“做什么，写什么”。护理计划制定与应用护理记录问题及规范二 分 类危重护理计划是对患者实施护理的行动指南，制定计划时应将所作出的护理诊断按照轻、缓、急确定先后顺序，以保证护理工作的高效有序。首先我们共同学习护理部下发的护理文书书写规范。接着根据各科经常反应的问题在一这里讲三种记录形式：特级护理记录、病重护理记录、一般护理记录。三 危重护理计划制定与应用字体要求填写说明1、病情危重程度处填写：年月日，例 2015-10-292、此表单可用2次（病重、病危），3次时需要再次制定。3、其他处为手写部分，记录制定中未提到的护理相关内容。4、效果评价根据情况填写，在停病危重、转科、死亡时打“√”进行评价。 1、计划单所有字体为宋体。2、标题为2号字加粗。3、下属所有的眉栏及标名为小四加粗。4、病史简要内容及以上的行间距为1.5倍。5、其余内容为五号字体。6、页码居中四 护理记录书写规范1. 护理记录单书写要求病危、病重、监护、抢救、大手术后以及病情发生变化的伤病员，应当书写护理记录。伤病员出现病情变化、接受特殊检查治疗与护理时，应随时记录，记录时间具体到分钟。书写内容应简明扼要，重点突出，客观准确，避免主观记录。2.表格种类及适用范围护理记录表（一）通用竖式 适用于病重、大手术病情变化需要随时记录以及定时监测生命体征的伤病员。护理记录表（二）通用横式适用于病危、抢救、监护伤病员的记录。护理记录表（三）（专科竖式）、表四（专科横式）适用于神经外科及相应专科。四护理记录书写规范之书写说明1皮肤情况：以“√”表示皮肤完整，以“×”表示皮肤异常。阳性资料及护理措施在观察栏内描述。243生命体征等监测项目单位：体温为℃，脉搏为次/分、呼吸为次/分，血压为mmHg,瞳孔为mm。不填写数据单位。意识：清醒“-”，嗜睡“=”，模糊/朦胧“±”，昏睡“+”，浅昏迷“++”，深昏迷“+++”；瞳孔对光反射：灵敏“-”迟钝“ ±”消失“+”。肢体活动：自如“-”存在“ ±”无“+”；语言正常“-”谵语“ ±”失语“+”不答话“△”；疼痛反射、吞咽反射：正常“-”减弱“±”消失“+”；肌力“0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”。四护理记录书写规范之书写说明8765首次建立护理记录需简单描述病情；手术后伤病员记录麻醉恢复时间、返回病房时间、各种管路情况等。基础护理：口腔护理、雾化吸入、膀胱冲洗、擦浴等执行后打”√”.吸氧：氧流量在病情观察栏记录。出入量：液体以ml计数，根据医嘱记录出入量。A班、P班进行8小时小结，N班进行24小时总结。“√/管路编号”表示导管通畅。阳性资料及护理措施在观察栏内描述。 五护理记录单书写存在主要问题5缺少必要的记录内容。医护配合不协调，记录出现相互矛盾43没有转换语。护理记录泛化，无专科特点。21记录不准确、缺乏真实性。六护理记录单三种书写形式一般护理记录 病情变化书写简单书写用语太口语化。在各科调查中发现特级护理记录书写较少护士模糊问题多。从这三种护理记录进行分别讲解。病重患者记录 每项需签名，护士反映繁琐，基础护理是否书写不统一。 5 6特级护理要求交、接班时须将患者所有表格项目填写完整。 1出入量：入量项目只书写输入液体，药物写在措施栏。 2排出液异常时必须标明颜色、性质。 3在患者转科或者护理记录表单转换时页码要求续写，以免延误或丢失现象。 4输血或者特殊药物输入时15分钟缓慢输入，30分钟观察有无不良反应，1小时输入通道是否顺利，按照要求记录。抢救过程中如实记录谈话及抢救措施，病情变化时治疗、药物按照要求如实记录，具体到使用的药物剂量。病重护理记录 基础护理要求记录在护理记录单内（病重患者基础护理需要入病历）。 首日建立护理记录时要求班班交接记录信息要详细全面特殊药品及治疗必须记录：例如5%葡萄糖250 ml 多巴胺100mg ｝微量泵泵入每日交接内容为病情变化及护理要点一般护理记录患者的呼吸与指脉氧必须根据医嘱记录。首次建立护理记录单是要求记录生命体征或者按照医嘱记录体温超过39.0 ℃时应采取降温措施，半小时后复试体温，如持续4小时39.0 ℃以上者需采取持续物理降温。记录为：患者持续高热给予持续物理降温。按照要求进行体温测量并书写。交接班双方要