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休克的基本管理 浙江医院 严静 休克 概念 认识与进展 基本管理主要内容 病因管理 监测管理 治疗管理 概念 基本概念 　　　休克是指有效循环血容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本特征的急性循环功能衰竭综合征。 在血流动力学及氧输送概念被引入临床后，休克则被描述为氧输送不能满足组织代谢的需要。 休克历史与发展 80年前:初步认识阶段 80—90年: 发展阶段 90年--:进一步发展阶段 80年前 1773年,法国医生LeDran—SHOCK 枪伤与战伤：失血 二战（４０年代）沼泽与溪流 朝鲜战争（５０年代）创伤性肾衰 越南战争（６０年代）休克肺 ８０年代 血流动力学监测应用于临床 循环监测指标逐步丰富－连续定量 可反馈指标－滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降为休克晚期指标 ９０年－－ 整体性与器官关系 成熟ＤＯ２的提出 组织细胞缺氧与ＰＨi 分子水平 Ｓupernormal---optimal(ＤＯ２) ＥＧＤＴ与Scvo2 进展概念 　　　氧输送与氧耗 　　　氧摄取与氧利用 更深层理解 　　点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现 休克分类 病因分类 低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经性 梗阻性 创伤性 血流动力学分类 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 低血容量性休克 特点：低排高阻 20－25%以上的循环容量急性丢失 病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿） 心源性休克 特点：低排高阻 心脏不能产生足够的CO 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全 分布性休克 特点：高排低阻 病因:血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 　 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克） 阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克） 梗阻性休克 机械因素所致：监测困难 病因:静脉回流、心脏流出道或两者障碍 静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气 流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压 休克监测管理 目的: 及时、动态、全面地了解休克的面貌 为治疗提供充分的信息和参考 如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低 监测管理 内容: 全身性 / 局部性 循环性 / 代谢性 宏观 / 微观 床旁 / 实验室 高技术需求 / 低技术需求 监测管理 常用监测指标的选择与影响因素 临床表现 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP） 混合静脉血氧饱和度（SVO2）和中心静脉血氧饱和度(ScVO2) 血乳酸 组织氧代谢 1.临床表现与体征 血压 尿量减少 皮肤温度降低或花斑 毛细血管再充盈速度 意识改变 中心静脉压(central venous pressure) 右心前负荷(preload) 2.CVP 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。 做出正确的解释需要参考中心静脉压力对输入液体变化的反应以及其他监测参数的改变（如心率、血压、尿量）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度及灌注）。 具体应用 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。 补液试验 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 CVP的局限性 压力不能完全反应容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态 CVP、PAWP 反应前负荷指标 压力参数反应容量指标 顺应性是两者之间的桥梁 影响顺应性的临床 因素可以导致两者之间的相关性的改变 压力指标具有自身意义 2.CVP、PAWP CVP8-12 mmHg 、PAWP12-15mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标. 因素影响众多： 1，心率 2，左心室顺应性 3，肺静脉压 4，胸腔内压（正压通气、PEEP） 5，腹内压 3.Svo2 评价组织的氧合情况并指导治疗 氧输送