伴随疾病的麻醉前评估.ppt

伴随疾病的麻醉手术前评估 一、伴随心脏病病人的术前评估 1、冠心病人可因动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。 2、心绞痛 是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。 Ⅰ级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 Ⅱ级 日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。 Ⅲ级 日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。 Ⅳ级 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。 3、心肌梗死 围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。心梗后3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(6％)，3-6月手术为10％-16％(2％)，6个月手术再心梗率3％～5％。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(0．4)，非急症手术应推迟。 4、心衰病人择期手术应在心衰控制2～3周后手术。 5、缺血性心脏病：其麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞，死亡率很高。麻醉前应明确三个问题：是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？目前的心脏功能代偿情况？ 6、心律失常术前应尽量纠正，房颤心室率快的病人须用药控制在100次/分以下，麻醉危险性不致升高，如不能控制心室率，提示存在严重心脏病变或其它病史。房室传导阻滞：Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞而致猝死的可能。需做好心脏起搏器准备，无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性。房性早搏或室性早搏：频发（5次/min）的多源性或R波与T波相重的室早，易演变为心室颤动，需治疗，择期手术推迟。 7、心脏并发症如肺部感染应及时控制，肾脏功能不全者术前停止低盐饮食及利尿治疗，防止术中术后低钠低钾血症。高血压应控制，但利血平、胍乙定等降压药，术前2周停用或改用其他药物。贫血者应注意缺氧和输血过量，血栓形成者，术前宜给予抗凝药物。 8、心脏病人行非心脏手术的危险性取决于心功能、心脏危险指数、心血管危险因素、体能状态以及拟行手术的危险程序。 心血管危险因素　　(1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。　　(2)中危病人包括：①心绞痛不严重；②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的糖尿病。　　(3)低危病人包括：①老年；②左室肥厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律（房颤 ）；④有脑血管意外史；⑤尚未控制的高血压。 手术的危险程度　　(1)高危手术(心脏危险性大于5％)：①急诊大手术，尤其老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术(4h)、大量体液移位和(或)失血较多。　　(2)中危手术(心脏危险性小于5％)：①颈动脉内膜剥离术；②头颈部手术；③腹腔内或胸腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。　　(3)低危手术(心脏危险性小于1％)：①内镜检查；②浅表手术；③白内障手术；④乳腺手术。 二、伴随呼吸系统疾病病人的术前评估 1、术前戒烟，越早越好。至少应禁烟2周。才能减少气道分泌物和改善通气，最后戒烟6～12周较为理想。 2、急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行，伴有大量痰液者，应予痰液减少后两周再行手术。 3、慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。 4、COPD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因。术前应予足够重视。 5、术前肺功能评估包括：（1）、屏气试验，（2）、测量胸腔周径，（3）、吹火柴试验，（4）、肺功能测定。 6、哮喘发作，支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。 三、伴随高血压病人的术前评估 1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明，SBP180mmHg者脑出血的发生率高于常人3．4倍；若SBP210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。 2、高血压的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、心血管病家族史、靶器官损害如左心室肥厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病