急诊心律失常的治疗..讲解材料.pptVIP

QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性： 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病： 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 可延长QT的药物 利尿药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制剂 他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂 替扎尼定 麻醉性去毒剂 Levomethadyl 精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂 呼吸：拟交感神经药 沙美特罗 镇静/催眠药 水合氯醛 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 静脉补镁 静脉补钾 心动过缓者可用临时起搏器 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等药物属于禁忌 我国专家建议 《获得性长QT间期综合征的防治建议》 ——中国心血管病杂志2010年11月，第38卷，第11期 急诊心律失常的治疗 阜外心血管病医院 朱俊 急诊心律失常处理的要素 快：识别要快，处理要快 准：判断要准，措施要准 稳：要有节奏，顾及安全 足：凡有把握，力度要足 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——有无血流动力学障碍？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 ——措施上多考虑效果 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多 ——措施上多考虑安全性 存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如 ——平时心动过缓，发生快速房颤 ——心律失常时血压低，需要用胺碘酮 ——需要用抗心律失常药，存在心衰 ——…… 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面 有关急诊室性心律失常处理的指南 有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节 我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识 急性心律失常的处理 房颤 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 ESC房颤指南处理流程 急诊房颤的血栓栓塞预防 我们在急诊室可以遇到的需要考虑抗凝治疗的患者： ——考虑复律时 ——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残