医疗保险基金的筹集与管理.docVIP

第八章 医疗保险基金的筹集与管理 重点难点 医疗保险基金筹集的原则 医疗保险基金的作用和特点 医疗保险基金是社会为向劳动者等社会成员提供医疗保健等服务，统一筹集和管理的资金，其主要功能包括： （一）医疗保险基金的作用 增强抵御疾病经济风险的能力 人的一生不可避免会患各种疾病，而患病则不可避免地需要支付医疗费用和药品费用，这种经济负担给人们生活造成一定的影响。尤其患慢性病或重大疾病的患者，他们所面临的不仅仅是疾病给身心带来的痛苦，同时还需面对沉重的经济负担，有时甚至由于无力承受而贻误了有利的治疗时机，加重了病情，可以说疾病带来的经济风险是不可避免的。医疗保险基金的建立无疑可以有效地抵御这些风险，当个人面临疾病风险时，社会医疗保险承担风险的能力比个人要大得多，因此医疗保险基金能够发挥互助共济的作用，提供疾病风险的经济补偿，既保证社会安定，同时又增强了社会凝聚力。 保障社会成员基本医疗需要 尽管各国医疗保障的保障水平和保障程度不尽相同，但其基本原则均是以基本医疗保障为基础，包括基本药物、基本服务、基本技术和设备，超出基本医疗范围的医疗费用是否得到保障，则依不同的制度安排而决定。 另外，很多国家将医疗保险基金的一部分用于社会成员的预防保健服务，如妇女产前、产中、产后的保健、计划免疫、健康体检等，目的在于保障这些成本效果好的预防保健服务项目的可及性。 （二）医疗保险基金的特点 医疗保障与其它社会保障中险种具有一些共同的属性，如强制性、补偿性、共济性等，同时也具有一些特殊的属性，因此决定了医疗保险基金的一些特点。 医疗保险基金的收缴具有强制性 医疗保障是社会保障中的一项重要内容，而社会保障必须由国家立法，采取强制手段实施，受益人和及其雇主都必须参加，按照规定的保费费率缴费。医疗保障同样如此，很多国家对于本国的医疗保障制度都有立法保护，任何欠费拒缴都属于违法行为。 2．医疗保险基金的给付具有普遍性 任何人面对疾病的风险都是难以回避的，因此可以说医疗保障是社会保障体系（包括医疗、养老、失业、工伤、生育等保险）中覆盖面最广、最普遍的保险。 3．医疗保险基金的给付具有社会化的特点 作为社会劳动力的劳动者，其健康状况直接影响着劳动力再生产，进而影响着社会经济的发展，而单纯依靠劳动者个人的力量或依靠企业的力量去抵御疾病的风险，都是不可能的。实行医疗保障后使劳动者的医疗保障社会化，个人、企业间互助共济，有助于增强抵御疾病的能力，同时将企业从繁杂的医疗保障管理事务中解脱出来，变企业行为为社会行为。因此医疗保险基金应实现社会化发放，充分体现医疗保障社会化的特点。 医疗保险基金的筹集方式与其它社会保障险种有所不同 由于疾病的发生是随机的、不可预见的，医疗保障提供的给付也只能是短期性、经常性的，不会象养老保险、生育保险那样属于长期性和可预见性或者一次性的社会保险，因此医疗保障在财务处理方式上与其它社会保障有所不同。例如，一般说来，医疗保险基金多以短期内收支平衡原则为主要原则进行筹集，该筹资模式为现收现付制，即通过以支定收，使医疗保障收入和支出在年度内大体平衡的筹资模式。 医疗保险基金筹集的原则 （一）医疗保险基金筹集的基本原则 医疗保险基金的筹集应遵循“以支定筹、收支平衡、略有结余”的基本原则，即根据需要，量力而行，既要保证筹集到足够的基金以满足医疗保障的实际需要，又要求基金筹集的数量和水平要与社会经济发展水平相适应。如果不考虑国家、企业、社会成员的经济负担能力，片面追求高的保障水平而提高筹资水平，其后果必然是超出社会的经济承受能力，不利于医疗保障制度的可持续性发展。 （二）医疗保险基金筹集的具体原则 法制化原则 医疗保障体系的发展和完善应以健全的法制为基础，保障基金的筹集和管理都应有法可依，便于操作和提高制度的稳定性。除了要有健全的法制，还要有严格的监督机制，防范保障资金的风险以及使用上的腐败和营私舞弊。 社会共同负担的原则 医疗保障虽然应该由国家统筹规划和组织，但需要组织和发动社会、企业、单位、家庭和个人的力量共同办好保障事业。医疗保险基金应该从多渠道筹集，坚持国家、集体、个人三方合理负担的原则。 效率原则 医疗保障的建立应本着提高卫生资源的筹集、分配和使用效率的原则，用有限的经济资源获取最大的效用。医疗保险基金的筹集应能增强人们的费用意识，但同时又不应过分加重社会成员及其雇主的经济负担。另外，一个有效的医疗保障模式应尽可能提高资金的使用效率，将更多的所筹集到的资源使用到卫生服务上，同时将尽可能少的资源应用到保险的运作和管理上。 公平原则 医疗保险基金的筹集实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者将一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标。 首要保障基本医疗需要的原则 以国家为主体组织