龙恩武：药历的书写与点评说明讲解教材课程.pptVIP

药历的书写与点评; 主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用;一、药历的定义和作用 1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会） 药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。 ;药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。 2、作用： 是临床药师的必备文书资料 可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现;二、国内外药历的现状;病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目; 一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。; 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。; 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。; 与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。; 对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验; ;（2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、治疗药物、药学监护计划、实验室数据和治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设计成表格来体现。 ;;药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）;2、国内药历的情况;（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药程录）、药学监护计划（建议药物治疗计划）、药物治疗总结（出院小结）、带教老师评语。;（3）、 PH-MD-ROME模式药历 P（Patient Intruduction，病人简介） H（Health Problem，健康问题） M（Medications，治疗药物） D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) R（Recommended Orders，推荐医嘱） O（Desired Outcome，理想结果） M（Monitoring，监测） E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）;（4）电子药历 建立SOAP 模式的患者电子药历,简单易行,能提高临床药学的工作效率。 郭绍来、郭代红、赖琪开发基于HIS并结合PASS的电子药历 ； 黄健 、张明雄运用Visual Foxpro 数据库建立患者电子药历 ;三、药历的分类及应用;药历的分类 药历的存在形式 1、医疗病历中的药历记录 2、药师单独记录的药历 3、电子药历 ; 药历的应用; 药历的应用;教学药历 特点：遵循SOAP模式，培养临床药师全面的个人能力；体现学习的完整性； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：培训学员，能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。 ; 结语;