婴幼儿喂养调查工具合集-20141214-1.pdfVIP

家庭编码 贴条码处 个人编码 □□ 婴幼儿喂养调查项目 （调查工具合集） 调查对象基本信息: 1 您目前的居住地: 市 区 街道 2 母亲的姓名 联系方式（电话） 3 父亲的姓名 联系方式（电话） 4 婴幼儿姓名 出生日期 年 月 日 调查地点： 区 街道 建档时间： 年 月 日 目录 封面 目录 知情同意书 第一次调查（0~3 月龄） M-1 母亲一般情况调查表 DSM 母亲膳食调查表 I-1 婴儿喂养与健康调查表 DA-1 婴儿评价表 第二次调查（6~8 月龄） M-2 母亲一般情况调查表 I-2 婴儿喂养与健康调查表 DA-2 婴儿评价表 第三次调查（12~14 月龄） I-3 幼儿喂养与健康调查表 DSI-1 幼儿膳食调查表 DA-3 幼儿评价表 第四次调查（18~20 月龄） I-4 幼儿喂养与健康调查表 DA-4 幼儿评价表 第五次调查（24~26 月龄） M-3 母亲一般情况调查表 DSM 母亲膳食调查表 I-5 幼儿喂养与健康调查表 DSI-2 幼儿膳食调查表 DA-5 幼儿评价表 婴幼儿喂养调查 调查员致词： 您好！我们是“婴幼儿喂养调查”的调查员。本次调查是由北京 大学公共卫生学院及部分社区医院联合展开，目的是了解您孩子的发 育状况，饮食喂养状况以及喂养行为等，以便了解婴幼儿喂养的一些 现状，以进一步提供更好的喂养指导和幼儿保健服务。 您是否参加这项调查完全是自愿的。无论您决定参加或不参加都 不会影响到对您提供的卫生服务。本次调查会持续2 年。我们会有定 期的随访。调查结束后我们会将您孩子的个人的测评结果反馈给您， 并提供相应的指导。您为我们提供的信息只用于有关的分析和政策制 定，按照中华人民共和国《统计法》的规定，我们会对您和您家人回 答的全部内容给予保密，不会将您个人和家人的信息泄露给他人。因 此，希望能够得到您的大力支持。 您是否愿意参加调查？如果愿意，请签名： M-1 母亲一般情况调查表（0-3 月龄） M-1 母亲一般情况调查表 （0-3 个月） 家庭编码 帖编码条处 本次填写人姓名 ，与孩子关系 个人编码 □□ 填写说明：1.本问卷由孩子母亲现场填写或带回家填写。 2.请在横线上填写相应内容，或在相应选项前打 “√“。 第一部分 一般情况 1.1 您家里目前居住几口人？ ①2 ②3 ③4 ④5 及以上 1.2 您平时和谁居住在一起？（可多选）