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第一頁共五頁 國立聯合大學 年 月 日 地點： 防 火 避 難 設 施 自 行 檢 查 紀 錄 表 項目 檢查重點 檢查結果 改善作法 防 火 避 難 設 施 安全門(防火門)之自動關閉器動作正常。 防火鐵捲門下降空間無障礙物。 樓梯不得以易燃材料裝修。 安全門、樓梯、走廊、通道無堆積妨礙避難逃生之物品 安全門無障礙物並保持關閉。 安全門未上鎖。 樓梯間未當做賣場使用。 賣場內之避難通道有確保必要之寬度。 場所內、包廂內及客房內設有避難逃生路線圖。 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 防火責任者簽章 (負責檢查人員) 防火管理人 處置情形及簽章 管理權人簽章 第二頁共五頁 國立聯合大學 年 月 日 地點： 使 用 火 氣 設 施 自 行 檢 查 紀 錄 表 項目 檢查重點 檢查結果 改善作法 防 火 避 難 設 施 1.周圍清掃避免堆積可燃物。 2.設備有無破損，附屬設備有無拆 除。 3.是否放置可能因地震倒塌、掉落 之物品或可燃物。 4.依據器具性質使用正確之燃料。5.配管、燃料容器應有防止傾倒或 撞擊之措施。 6.吸菸場所之煙蒂應放置於不燃性 容器中，並澆水確定其熄滅。 7.下班後應即清理各項廢棄物，並 查看有否未熄滅之火種。 8.飯店、旅館等退房後應即查看， 確定無火氣使用狀況及煙蒂已完 全熄滅。 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 防火責任者簽章 (負責檢查人員) 防火管理人 處置情形及簽章 管理權人簽章 第三頁共五頁 國立聯合大學 年 月 日 地點： 瓦 斯 設 施 自 行 檢 查 紀 錄 表 項目 檢查重點 檢查結果 改善作法 防 火 避 難 設 施 1.器具之構造與建築物或可燃物間 之安全距離應足夠。 2.是否放置可能因地震倒塌、掉落 之物品或可燃物。 3.使用位置不可妨礙避難逃生。 4.周圍應清掃清潔，不可放置燃料 或其他可燃物。 5.依據器具性質使用正確之燃料。 6.配管長短應適中，接頭應拴緊。 7.控溫裝置或防止過熱裝置不可拆 除或以其他物品替代。 8.使用後應隨手熄滅火種，關閉瓦 斯開關。 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 防火責任者簽章 (負責檢查人員) 防火管理人 處置情形及簽章 管理權人簽章 第四頁共五頁 國立聯合大學 年 月 日 地點： 電 氣 設 施 自 行 檢 查 紀 錄 表 項目 檢查重點 檢查結果 改善作法 防 火 避 難 設 施 1.電燈、電阻器等有發熱部之設備 應檢查有無過熱之虞。 2.檢查電線包覆有無損傷，充電部 有無露出等足以漏電、短路引起 火災之虞。 3.開關、插座等有無因接觸不良而 發熱或變色。 4.有無使用多孔插座，超過電線額 定電流量，保險絲有無以鐵絲等 物品代替。 5.塑膠電線有無以釘子固定使用。 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 符合□不符合□ 防火責任者簽章 (負責檢查人員) 防火管理人 處置情形及簽章 管理權人簽章