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神经外科围手术期出血防治专家共识解读 原文地址：神经外科围手术期出血防治专家共识解读作者：王子敬医生神经外科围手术期出血防治专家共识 2009年9月25日中华医学会神经外科分会在浙江绍兴发布了《2009年神经外科围手术期出渗血防治共识》，这是国内第一个规范围手术期止血的专家共识。 而所谓临床专家共识，往往是因为某个治疗领域的诊疗有了阶段性的成果，但循证医学的数量及质量尚不足以制定诊治指南时候所折中的产物，基于共识可以发现亟待完善的医学证据，是目前中国临床医学现状中一种重要的表现形式。中华医学会神经外科学分会主任委员、北京天坛医院赵继宗教授强调，共识不是临床医生在相关医疗行为中必须遵从的，也不具有法律效应，但它集合了这个领域一批具有丰富理论和临床应用经验的专家遵从研究基础和临床经验达成的共同看法，有一定的借鉴意义和参考价值。 神经外科围手术期止血至关重要： 赵继宗教授指出，神经外科围手术期出血是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血，出血会导致患者出现颅内压增高、脑水肿，甚至引起中枢性呼吸循环衰竭、脑疝，严重的危及患者生命。 手术过程中出血是不可避免的，但如果止血不及时、不彻底会影响到医生的手术视野，延长手术时间，对神经外科围手术期出血和再出血的有效防治，对于提高手术效率、减少手术并发症十分重要；单就止血这一项来说，其地位在神经外科比其他的外科更重要，止血不足就很要命。 脑组织的结构特性决定了颅脑手术中容易出血且止血较难，相对于普通外科手术而言，颅脑手术的出血量尽管非常少，却容易致命，止血成功与否是神经外科手术成败的关键环节之一。目前术后颅内出血发生率约为10.8%，严重影响患者预后，为提高神经外科医生对围手术期出血的认识，中华医学会神经外科分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名知名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出渗血防治共识》，使之防治更系统、更全面、更有效，提高广大患者的生存率和生活质量。 神经外科学分会候任主任委员周定标教授介绍，神经外科的手术部位决定了少量的出血也可能会危机患者生命。而神经外科手术一般视野小、部位深，止血较困难，需要借助各种止血材料和药物，更需要非常规范的操作技术和程序。但我国地域广阔，不同地方的神经外科医师对围手术期出渗血的认识和诊疗水平、处理方法及措施有较大的差异，因此需要一个规范共识来作为各地医生的参考标准，提高全国神经外科医生的诊疗技能，缩小地区差距，这个共识非常值得医疗技术水平相对落后的中西部地区的年轻骨干医生学习。 合理使用止血方法可大幅降低并发症： 神经外科学分会常委、北京协和医院神经外科主任王任直教授则对共识中的部分重要细节进行了介绍，王任直教授指出，围手术期出血的有效防治原则包括术前系统评估、预防为主；术中要彻底有效止血；术后应严密观察、及时处理等几个方面，而不是手术开始后才考虑止血问题。 术前评估：神经外科手术前准备工作不容忽视，医务人员要全面评估患者有无引起出血的危险因素。比如口服阿司匹林患者，术前需停药3天-5天；高血压患者术前应积极控制血压，并预防性给予注射用血凝酶止血药物。术前应针对患者出血的高危因素进行相应处理，必要情况下预防性应用止血药，如作用于血管壁的止血敏，作用于血小板的血小板悬液，作用于凝血系统的血液制品、维生素K和注射用血凝酶，抗纤溶系统药物止血芳酸等。 术中防治：术中掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是术中止血的关键。此外局部留置引流管，可以起到引流及减压的目的。 术中止血要点：1.麻醉因素：a保持麻醉过程中血压的稳定，必要时实施控制性低血压技术；b避免使用明显扩张脑血管的麻醉剂；c术后平稳复苏，避免术后病人剧烈躁动。2.术中保持术野清晰，止血彻底。一旦术中失血过多，或止血不彻底造成术后再次出血形成颅内血肿，可危及患者生命。除双击电凝、喷水刀等止血器械、骨蜡、明胶海绵、再生氧化纤维素等止血材料应用外，手术区域局部应用源自矛头蝮蛇的注射用血凝酶(巴曲亭)可以减少术中出血，多项外科应用研究证实了其疗效和安全性可靠。3.缝合硬膜后脑内注入生理盐水防治低颅压。 术后防治：术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症及患者术后主要死因之一。它通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25%。术后要严密观察，防止高碳酸血症和缺氧导致脑血管扩张增加再出血机会。术后早期要避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发和增加颅内出血量。更重要的是保持患者血压稳定，避免血压骤升骤降，对于术后存在再出血高危因素者，术后控制性低血压技术可以实施。术后局部会有渗血，一般给予注射用血凝酶1~2单位治疗3天，也可静滴止血芳酸来治疗。一旦怀疑术后迟发颅内出血，必须及时复查颅脑CT，符合手术适应证时，应及时再次