上消化道出血护理查房资料.doc

护理查房 2012.07.26 科室：X病区 主持：XX 记录时间：2012-07-26 参加人员 护士长：大家早上好，感谢大家参加今天消化内科关于“上消化道出血”的护理查房。现在由XX同学向大家介绍一下患者的基本情况. XX： 患者，蔡华国，男，34岁，于2012-7-13 12:50，以“呕血2个半小时。”为主诉入院。缘于入院前2个半小时自觉上腹部不适，随后出现呕血3次，总量约300ml，咖啡色，含血块；无伴明显心悸、面色苍白；无大小便失禁，巩膜中度黄染，无尿黄；无黑便、便血；无腹痛、腹胀；无反酸、嗳气；无心悸、胸闷、呼吸困难。今为进一步诊治，急诊我院，门诊拟“上消化道出血”收住入院。发病以来，精神疲乏，睡眠一般，未进食，解1次黄色大便，量不详，小便正常，近来体重无明显改变。出院后曾经戒酒数月，近1年再饮酒。6月前出现呕血一口，无解黑便，无头晕、乏力等，给予口服“埃索美拉唑、磷酸铝凝胶”等药物后无再呕血。5月余前因“戒酒3天，幻觉、失眠、手抖12小时”，再次就诊我院，诊断为：急性酒精戒断综合征，给予制酸、保肝、抗戒断等治疗，好转后出院，出院后仍有继续嗜酒。嗜酒10余年，平均每日饮白酒0.5-1斤，折合酒精量平均约90g/d。嗜烟10余年，平均每日20-30支。入院查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP108/61mmHg。神志清楚，慢性病容。轻度贫血外观，皮肤粘膜中度黄染，有肝掌、蜘蛛痣，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结。头颅无畸形，口唇稍苍白，颈软，双肺呼吸音清，无罗音。心率86次/分，律齐，无杂音。初步诊断：1、上消化道出血，失血性贫血；2、肝硬化失代偿期（酒精性）；3、重度食管静脉曲张；4、脾功能亢进症。 2012-7-13 02:15 入院后仍有呕血，暗红色，量约500ml，带血块，伴头晕、乏力、心悸等不适。予以止血、补液处理。其后未再出现呕血、黑便。心电监护提示生命征平稳、入院今未解大小便。 2012-7-13 20:14 患者未再呕血，头晕、乏力、心悸症状有所缓解，巩膜中度黄染，无黑便、便血，无腹痛、腹胀，无尿黄，无反酸、嗳气，无胸闷、呼吸困难。查体：T36.8℃，P86次/分，R19次/分，BP108/61mmHg。神清，慢性病容。轻度贫血外观，全身皮肤粘膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双侧颈部、锁骨上、腹股沟未触及肿大的淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，约5次/分。无振水音及血管杂音。生理反射正常，病理征未引出。 2012-7-14 患者一般情况可，头晕、乏力症状明显缓解，巩膜中度黄染，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无尿黄等不适。查体：神志清楚，轻度贫血外观，全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，约5次/分。无振水音及血管杂音。患者未再出血，病情较稳定，治疗有效，今继续予收缩内脏血管，止血、抑酸、保肝、补液等治疗。继续密切关注病情。 2012-7-17 患者无诉呕血、黑便、头晕、乏力、腹痛、腹胀等不适，巩膜轻度黄染，小便正常。查体：神清，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。患者上消化道出血病因诊断明确，入院后经收缩内脏血管，止血、抑酸、保肝、补液等治疗后，未再出血，复查大便OB阴性，皮肤、黏膜黄染有所改善.今予行胃镜检查，评估食管静脉曲张程度，拟明日行内镜下曲张静脉套扎或注射硬化剂等止血处理。测患者心率80次/min，予普奈洛尔口服，降低心输出量，降低门脉压。余治疗同前，病情续观。 护士长：了解了该患者的基本情况后,接下来请XX和XX同学向大家讲讲“上消化道出血”的相关专业知识。 XX：上消化道出血定义 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 病因： 上消化道出血的病因很多，其中最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。该病人是一个肝硬化的患者，其出血的主要原因是食管胃底静脉曲张破裂导致的。 XX：上消化道出血的临床表现主要有一下五点： 一、呕血 　　呕血 是上消化道出血的特征性表现。该患者上消化道中量出血，入院后仍有呕血，暗红色，量约500ml，带血块，伴头晕、乏力、心