揭出物件设置许可申请书.docVIP

様式第１号（第3条、第6条関係） 屋外広告物表示（掲出物件設置）許可申請書 赤磐市長　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 申請者 住所（所在地） 氏名（名称及び 代表者の氏名） ? 電話番号 （　　　　）　　　－ 　岡山県屋外広告物条例（昭和41年岡山県条例第29号）第4条（第5条第3項，第5条の2）の規定により，広告物の表示（掲出物件の設置）の許可を受けたいので，次のとおり申請します。 1　表示内容 2 広告物の 種　　類 3 個　　数 個（枚） 4　表示面積 ㎡（　　　　ｍ×　　　　ｍ×　　　　面） 5 表示（設 置）場所 6　表示（設 置）期間 平成　　年　　月　　日から 平成　　年　　月　　日まで 7　着工予定 年月日 平成　　年　　月　　日 8　完成予定 年月日 平成　　年　　月　　日 9　屋外広告 　　物管理者 住所（所在地） 氏名（名称及び 代表者の氏名） 電話番号 （　　　　　　）　　　　　－ 10　道路占用 　　の有無 有?無 11　道路占用 の許可 平成　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号 平成 年　　月　　日まで 12　その他 別紙１のとおり（はり紙，はり札等、広告旗及び立看板等を除く。） 13　添付書類 (1) 形状，寸法，材料，構造，照明，意匠及び色彩に関する図面及び仕様書（形態図等） (2) 建築物等との位置関係及び他の広告物の状況が分かる図面(配置図) (3) 設置場所及び周囲の道路，鉄道等の位置関係が分かる図面(案内図) (4) 設置場所が他人の所有又は管理に属するときは，承諾書又は使用許可書の写し（承諾書の写し等） 注意事項 1 許可申請書は，正副２通を提出すること。 2 ※印欄は，記入しないこと。 3 はり紙及びはり札等は，見本又は現物を添付すること。 4　はり紙，はり札等，広告旗及び立看板については，表示方法に関する誓約書を提出すること。 5　県外の申請者は，県内に住所を有する屋外広告物管理者を置くこと。 6　申請に係る広告物等が複数種類あるときは，表示内容，広告物の種類等を別紙２に記入すること。 ※ 許可通知欄 許可年月日 平成　　年　　月　　日 許可番号 第　　　　　号 上記の申請については，次のとおり許可する。 　　　　赤磐市長　　　　　　　　　　印 許可期間 平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで 許可条件 別紙１ 1　広告物の 　　種類 建物利用広告物（屋上広告物，突出し広告物，壁面広告物，壁面利用懸垂幕，懸垂幕掲出装置）　建物敷地内広告物（広告板，広告塔，垣?塀広告物，広告旗）　野立広告物（広告板，広告塔）　道標?案内図板等（近隣店舗等案内広告，その他の道標?案内図板等）　電柱類広告物（袖付け，巻付け）　標識利用広告物（停留所標識利用広告物，消火栓標識利用広告物）　車体広告物　横断幕　アーチ　アドバルーン 自家広告　管理広告 2　地域区分 禁止地域（ ） 第１種許可地域 第２種許可地域 第３種許可地域 景観モデル地区（ 　　　　　　　 ） 屋外広告物モデル地区 新幹線?高速道路?有料道路等の沿線区域 3　用途地域 第１種低層住居専用地域　第２種低層住居専用地域　第１種中高層住居専用地域　第２ 種中高層住居専用地域　第１種住居地域　第２種住居地域　準住居地域　近隣商業地域 　商業地域　準工業地域　工業地域　工業専用地域　用途地域外 4　道路又は 　　鉄道からの 　　距離 (1) 高速道路 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ (2) 有料道路 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ (3) 道　　路 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ (4) 新幹線 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ (5) 鉄　　道 （名称　　　　　　　　　　　　　　　　）から　　　　　　　　　ｍ 5　広告物の