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第三章 呼吸系统 第一节 慢性阻塞性肺气肿 [学习目标] 1、熟悉慢支、阻塞性肺气肿、COPD定义 2、了解病因及发病机理 3、熟悉临床表现、诊、治要点 4、掌握主要护理诊断及措施 5、对模拟病人能示范胸部物理疗法，呼吸肌功能锻炼 [教学时数] 4学时 一、慢 支 慢支（chronic bronchitis）――是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病，是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人为多见。 1992年国内普查患病率为3.2％，随年龄增长而增加，＞50岁可达15％ [病因与发病机制] 病因较复杂，迄今未明，与多因素相互作用有关。 （一）外因：1、吸烟，密切相关。（P22－23） 2、感染：是慢支发生、发展的重要因素 3、理化因素：诱因之一 4、气候：寒冷常为本病发作的重要原因和诱因 5、过敏因素：与喘息型有关 （二）内因： 1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（体质因素），全身或局部防御、免疫功能减弱，为慢支提供发病的内在条件。老年人因组织退行性变，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌减少，肾上腺皮质激素分泌减少，单核－吞噬细胞系统机能衰退等，发病率增高。 2、自主神经功能失调：呼吸道副交感神经反应性增高，气道反应比正常人高。 [临床表现] （一）症状：主要症状为慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎 （二）体征：早期可无任何异常体征，急性发作期干、湿啰音，喘息型有哮鸣音 （三）分型：单纯型、喘息型 （四）分期：按病情进展可分为三期 COPD――人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢支；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）（慢支、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍，统称之） [治疗要点] 急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主，缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发、减少并发症。 1、控制感染：常用青、红、氨基甙类、喹诺酮类、头孢类，根据病情采用不同用法 2、袪痰、镇咳：对急性发作和慢性迁延病人，在抗感染同时合用，应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞及炎症 3、解痉、平喘：用于喘息病人，常选氨茶碱，沙丁胺醇（舒喘灵）等吸入，若气道舒张剂用后气道仍有持续阻塞，可用激素，如泼尼松20－40mg/d [常用护理诊断、措施及依据] P1 清理呼吸道无效／与下列因素有关 ①痰液过多（分泌物多） ②痰液粘稠 ③支气管痉挛 ④咳嗽无力 预期目标：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。 措施： 1、评价痰的性状、量、色、气味 2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力 3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18－20℃）与湿度（50－60％），注意保暖，避免受凉。 4、给高蛋白、高维生素饮食，并鼓励病人多饮水（＞1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物 5、记24h出入量 6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰 7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽，必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅 8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用 9、正确采集痰标本并及时送检 效果评价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，无出现其他并发症 自测题 1、慢支、COPD的定义 2、慢支主要临床表现，分型及诊断标准 3、慢支清理呼吸道无效的护理措施 二、阻塞性肺气肿 肺气肿――是指终末支气管远端部分包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度充气膨胀，导致肺组织弹性 [临床表现] （一）症状：在慢支基础上出现逐渐加重的呼吸困难 （二）体征：早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：气管居中，语颤减弱或消失 叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界和肺下界下降 听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音 （三）临床分型：按其临床及病理生理特征可分为三种类型（P27 略） （四）并发症：自发性气胸（最常见），肺部急性感染，肺心病等 [辅助检查] 1、典型X线为桶状胸（胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽，膈低平。）两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。胸部CT能更准确判断有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。 2、呼