抗凝治疗在复发性流产中的应用.ppt

抗凝治疗在复发性流产中的应用 妇科：李清醒、谯利 复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产,多数专家认为,连续发生2次流产的应予以重视,复发性流产是导致育龄女性生育失败的主要原因之一,不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果显示，发生2次以上的流产的患者约占育龄女性的5%，3次以上者占1%~2%，且该病的复发风险随流产次数增加而上升。 定义 复发性流产 询问病史,明确流产发生的孕周及其特征 早期复发性流产 晚期复发性流产 解剖因素 夫妇染色体异常 不良环境及生化习惯 内分泌异常 感染因素 血栓前状态 免疫功能异常 流产物为新鲜胚胎组织或有生机儿 胚胎停止发育或胎死宫内 子宫颈机能不全或 子宫畸形 血栓前状态、感染、羊水及脐带、内分泌、遗传及免疫因素 复发性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，多数患者同时存在多种致病因素，若检查项目不全面，未能及时给予相应治疗，将可能导致再次妊娠失败，但全面筛查涉及的检查项目繁多，不仅耗费时间，且费用昂贵，因此，临床实践中可以根据流产发生妊娠时长及胎儿状况作为判断依据，适当缩小筛查范围，选择适当、必要的检查项目 近年来，经过临床实验，更多学者认为： 遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素：抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施。 易栓症的定义 由于抗凝蛋白,纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在 获得性血栓形成高危因素 而易发生血栓栓塞的一类疾病 高凝状态 易栓症 血栓前期状态 易栓症 遗传性易栓症 获得性易栓症 抗凝血酶----Ⅲ缺乏(AT-Ⅲ缺乏) 蛋白C缺乏(PC缺乏) 蛋白S缺乏(PS缺乏) 因子Ⅴ Leiden(FLV)突变 抗凝血酶缺乏 异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原G20210A变异 高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变 遗传性易栓症 获得性易栓症 生理性高危因素 高龄,吸烟，肥胖，妊娠 病理性高危因素 糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪糖尿病，高血压，静脉血栓家族史 产科高危因素 子痫前期，FGR,死胎，复发性流产 免疫高危因素 抗磷脂综合征，SLE，特发性血小板减少 医源性高危因素 ivf-et术后，OHSS，口服避孕药，围手术期，制动超过3天 易栓症 凝血-抗凝机制或纤溶 子宫螺旋动脉或 绒毛血管微血栓形成 1.胎盘绒毛间隙纤维蛋白沉积 2.胎盘血管小血栓形成 3.蜕膜血管纤维素样坏死 胎盘灌注不良甚至梗死 不良妊娠结局 易栓症 复发性流产 羊水过少 FGR 子痫前期 胎盘早剥 死胎 深静脉血栓形成 肺栓塞 8-10周 之后 脐带-胎盘循环血流增加 胎盘开始替代卵黄囊 成为胚胎供血的唯一途径 子宫螺旋动脉 与胎盘绒毛间隙 相互接触 卵黄囊动脉 血流信号消失 母体抗凝因子缺陷 在8周前对胚胎多不产生明显影响 不良妊娠多发生于妊娠8-10周之后 药物有那些? 低分子肝素 抗血小板药 其他 遗传性易栓症 血栓家族史或既往史 不良妊娠史:复发性流产、死胎、死产史 SLR、抗磷脂综合征 产科合并症：妊娠期糖尿病、子痫前期、FGR、羊水过少 妊娠合并心脏换瓣术：风心病 低分子肝素 治疗指征 易栓塞——预防性用药 药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量：1支 时间：妊娠全期，持续至产后6周 一般用到怀孕12周 易栓塞——治疗性用药 药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量：2支 时间：妊娠全期至产后6—12周 分娩前12小时停 顺产后4—6小时/剖宫产后6-12小时重新开始 DD聚体 一个特异性的 纤溶过程标记物 反映纤维蛋白溶解功能 应用于 血栓性疾病的诊断 溶栓疗效的观察 DD聚体全孕期参考值 （武警广东总医院 陈建明） 单位:mg 未孕：0-0.55 孕<13周:0-0.7 孕14-20周:0-1.7 孕21-27周:0-2.8 孕28-34周:0-3.25 孕>35周:0-3.5 药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量： 12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支 12周后：DD ≥1.5倍 1支 易栓症— 用药 DD 维持在0.3-0.5mg 低分子肝素不良反应 出血