第23章 颅脑损伤.pptVIP

第23章 颅脑损伤 学习目标 了解各类颅脑损伤的形成因素 熟悉头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的种类、临床特点 掌握颅内压增高的临床表现及治疗要点 颅脑损伤概论 颅脑损伤多见于交通、工矿事故坠落、跌倒所致，自然灾害，战时的爆炸、火器伤对头部的伤害，常合并身体其他部位损伤，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折与脑损伤，三者虽然皆可单发，但要警惕其合并存在，其中脑损伤的程度和处理效果对病人的预后起决定性作用。另外，颅内压的增高进一步可以形成脑疝从而危及病人的生命。 第一节 头皮损伤 头皮由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、颅骨外骨膜构成（图10－1）。头皮损伤均由直接外力造成，头皮血供丰富，伤后失血较多，但伤后愈合能力和抗感染能力较强。 (一)头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤及头皮，使血管破裂出血所致，按血肿出现于头皮间的层次不同可分为三种类型。 1．皮下血肿 因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散。血肿局限、无波动感、周围较中心区硬疼痛明显。此种血肿可自行吸收，一般无需处理。 2．帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个头部，血肿较大，触之较软，有明显的波动感，小儿巨大腱膜下血肿可引起贫血甚至休克。血肿小可加压包扎，待其自行吸收，血肿大需穿刺抽出同时局部加压包扎。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。 3．骨膜下血肿 血肿范围常不超过颅缝，张力高，有波动感。要注意可能合并颅骨骨折，处理同帽状腱膜下血肿，但合并有颅骨骨折，不可加压包扎。 (二)头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至在较短时间内既可发生失血性休克。急救时可加压包扎止血。头皮裂伤系头皮的开放性损伤，处理原则使尽早施行清创缝合，由于学供丰富，其清创缝合时限可放宽至24小时。术中应彻底清除伤口内异物，明显挫裂污染的创缘应切除，对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复，避免缝合时产生张力致不愈合。同时要留意有无颅骨骨折和碎骨片，若发现脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。 (三)头皮撕脱伤 多因发辫受到强烈的机械力牵扯所致，如卷入转动的机器中，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致疼痛性或失血性休克。急救时，加压包扎止血，防治休克，用无菌敷料覆盖创面，抗感染；同时将撕脱的头皮用无菌敷料包好备用。争取在伤后6～8小时内清创再植。清创植皮后，应保护植皮片不受压，不滑动，以利于皮瓣存活。对骨膜撕脱不能再植者，需在颅骨外板上多处钻孔，等钻孔处长出肉芽后再植皮。 第二节 颅骨损伤 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的发生与暴力作用的方向、大小、减速距离等密切相关，且易合并脑膜、血管、脑组织和颅神经损伤，并可继发颅内感染、脑脊液漏或引起脑局部受压，危及生命。颅骨骨折按形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为闭合性与开放性骨折。 (一)颅盖骨折 1．线性骨折 发生率最高，局部有压痛、肿胀。骨折线可单发或多发，呈线条状或放射状（图10－2A），头颅X线摄片或CT扫描可以确诊。线形骨折本身无需处理，但应警惕合并脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。 2．凹陷性骨折 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，形成的局限性下陷区（图10－2B），婴幼儿颅骨质软，可形成类似乒乓球样凹陷。范围大、凹陷明显的骨折常使局部脑组织受压，若为脑重要功能区，可出现失语、偏瘫、癫痫等病征。X线摄片可显示凹陷深度，CT扫描可以有助于了解有无合并伤。治疗原则：凡骨折凹陷直径超过5cm，深度在1cm以上；或出现神经系统体征、颅内压增高者应手术治疗。 (二)颅底骨折 由于颅底骨结构上的特点，其骨折多由强烈的间接暴力作用所致，并且绝大多数是线形骨折。可同时合并脑损伤。按其发生部位不同可分为三种（图10－3）。 其临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；皮下或粘膜下瘀血斑；脑神经损伤（详见表10－1）。 表10－1 颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区 面神经、听神经颅后窝 无 乳突区、咽后壁 少见 诊断主要依据上述临床症状，颅骨X线