医疗机构评审申请书 - 附件2.doc

医疗机构评审申请书　 　医疗机构名称　　　　　　　　　　　　 （章） 　法人代表或主要负责人　　　　　　　　 （章） 登　记　号 　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 受理文号　　　　　　　　朝卫医评字[　　 ]第　　　号　申请日期　　　　　　　　 年　　　　月　　　日  　申请书填写说明 此表为医疗机构申请评审时专用。 医疗机构执业地点即医疗机构地址，街道（乡）系指医疗机构执业地点所在街道（乡）。 主管单位名称系指医疗机构设置法人单位，个人设置的不用填写。 核准登记诊疗科目：系指《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目。 仪器设备情况中普通设备栏如不够，请自行另附页。仪器设备情况必须达到《医疗机构基本标准》中的基本设备要求。 有关医疗机构规章制度、岗位责任制可参考《医疗机构、医务人员执业管理工作手册》中的法律法规、部门规章、诊疗护理规范常规制定。 申请书中要求提交的资料格式要求： 使用A4纸整理成册与该申请书一同提交。如材料打印则为标题三号字宋体，正文四号字仿宋—GB2312，必须标有相关的制定日期、签发人（法人或主要负责人）签章。 二OO三年十二月二日 医疗机构简况　  医疗机构名称: 开业日期　　　　年　　月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 经营性质：（1）营利性 （2）非营利性 （ ） 所有制形式　（１）全民　（２）集体　（３）私人　（４）中外合资合作　（５）其他　　　（　） 隶属　（１）中央属　（２）省、自治区、直辖市属　（３）直辖市区、省辖市、地区（盟）关系　（４）省辖市区、地辖市属　（５）县（旗）属　（６）街道办事处属　（７）乡（镇）属(8)村属　（９）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　） 主管单位名称 服务对象　（１）社会　（２）内部　（３）境外人员　（４）社会＋境外人员 ( ) 医疗机构地址 街道（乡）： 电话　　　　　　　　　　　　传真　　　　　　　　　　　邮政编码□□□□□□ 法定人代表 姓名　　　　　　性别　□男　□女 主要负责人 姓名　　　　　 性别　□男　□女 出生年月　　　　　　专业　　 　　　　　 出生年月　　　　　　专业　　　　　　　 职务　　　　　　　　职称　 职务　　　　　　　　职称　 最高学历　 最高学历　 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计　　　　　　万元 固定资金　　 　　万元 流动资金　　　　　　万元 服务方式　　　□门诊　　□急诊　　□住院　　□家庭病床　　□巡诊　　□其他 床位数　 牙科诊椅数 核准登记诊疗科目： 备注 人员情况 职工总数 其中卫生 技术人员数 其他技术 人员数 行政后勤 人员数 中医医师 主任医师 副主任医师　 主治医师 住院医师　 执业医师 执业助理医师 西医医师 主任医师 副主任医师　 主治医师 住院医师　 执业医师 执业助理医师 中药人员 主任药师　 副主任药师 主管剂师 药剂师 药剂士 西药人员 主任药师　 副主任药师 主管剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师　 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师　 主管护师 护师　 护士 护理员 口腔技师 主任技师　 副主任技师　 主管技师　 技师　 技士 工程　技术　人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授　 讲师 助教 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其 他 人 员 管理人员 工人 　营养师　 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生　 村卫生员 　其他人员　 仪器设备情况　 类别 名　　　　　　　称 数量 名　　　　　　　　称 数　量 大型仪器设备 伽玛刀 γ－照相机 核磁共振成像仪（ＭＲＩ） 体外循环机 全身ＣＴ 腹腔镜（手术用） 头部ＣＴ　　 碎石机