辐射安全年评价报告表试行-苏州工业园区.DOCVIP

　安全和防护状况年度评估报告 法定代表人声明 一、 基本情况 单位名称 地址 法人代表 身份证（护照）号 联系人 联系电话 传真 邮箱号 辐射安全 许可证 许可证号 有效期 许可种类和范围 核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页） （一）放射源 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 （贝可） 编码 使用或闲置 安全负责人 （二）非密封放射性物质 序号 核素名称 出厂活度/批·次 （贝可） 日等效最大操作量 （贝可） 用途 实际年用量 使用或闲置 安全负责人 （三）射线装置 序号 装置名称 规格型号 射线种类 主要技术指标 类别 使用或闲置 安全负责人 二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况 建立了个人剂量档案（是/否） 建立了个人健康档案（是/否） 五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”） 办理环保手续 办理时间 申报内容 环评 许可（包括变更，延续，补办，注销） 验收 转让 进口 放射源送贮 转移 六、场所辐射环境监测 监测单位 监测时间 监测结果（结果异常请附页说明） 是/否建立监测档案 七、辐射事故及应急响应情况 编制事故应急方（预）案 是□ 否□ 建立事故领导小组 是□ 否□ 事故应急负责人 应急联络电话 本年度辐射事故应急情况简介： 八、存在的安全隐患及其整改情况； 有关法律、法规规定的落实情况法律、法规 十、需要补充的内容 附件：1、辐射工作人员培训证书 2、个人剂量监测报告 3、辐射场所环境年度监测报告 9 法定代表人声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字： 日期 ：