老年高血压患者的风险评估及治疗策略.docVIP

老年高血压患者的风险评估及治疗对策北京大学人民医院 作者：苗懿德　 ? ?? ?随着社会老龄化的日趋明显，80岁以上老人的数量不断增加，老老年高血压患者的治疗问题也引起了医学工作者的关注和热议。? ???1??老老年高血压的病理生理特点? ???1．1??大动脉顺应性降低? ?? ?随着年龄增长，大动脉弹力薄板层断裂和破碎，管壁中胶原与弹性蛋白比值失调、中层钙化及内膜粥样硬化，导致大动脉顺应性降低，对压力的缓冲作用降低，从而导致单纯收缩期血压的升高。? ?? ?1．2??外周血管阻力显著升高? ?? ?器质性原因包括随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。功能性原因包括在衰老过程中，血管平滑肌B受体的反应性降低，而α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。? ?? ?1．3??细胞外容量增加? ?? ?多数老老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且呈盐敏感状态，导致细胞外容量增加。由于老老年动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加即可使血压尤其是收缩压明显升高。? ????2??老老年高血压的临床表现及特点? ?? ?2．1??症状不突出及个体差异大? ?? ?老老年人对血压升高可无任何自觉症状，或仅有轻度头晕、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等症状。部分患者往往以并发症为首发症状，如心力衰竭、突发的脑血管意外(脑出血或脑血栓形成)，或合并冠心病、肾功能不全等。有些老老年人在诊断高血压后，才出现“典型症状”。? ?? ?2．2??单纯收缩压增高? ?? ?在老年高血压患者中，单纯收缩压增高约占60%。因此，单纯收缩压增高是老年高血压最重要的特征。研究表明，大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%．由于收缩压比舒张压更准确地预测心血管事件的发生，临床上，要特别重视单纯收缩压增高的治疗。? ?? ?2．3??脉压过大? ?? ?正常情况下，血压水平随年龄增加而升高，但舒张压一般在60岁以后呈下降趋势，而收缩压仍可持续增高到80岁左右。脉压过大(65 mmHg)是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每增加10mmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中增高11%，总病死率增高16%。? ?? ?2．4??血压波动大? ?? ?随增龄，老年人存在不同程度的器官退行性病变，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人。老年高血压患者1 d内血压忽高忽低，波动范围可40／20 mm Hg，且血压的昼夜节律常消失(尤其是80岁的高龄患者)。? ?? ?2．4．1??餐后低血压发生的机会较高??餐后低血压多发生于早餐后20～80 min，一般血压下降20～40／10～25 mmHg。其机制可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关。? ?? ?2．4．2??体位性低血压常见??老年高血压患者快速变换体位时，从蹲位、卧位变为坐位、直立位时可发生体位性低血压，严重时可下降80/30mmHg，恢复时间比非老年人长，与老年患者压力感受器敏感性降低有关。服用降压药的老年患者要注意此种情况的发生。应避免短时间内降压速度过快。? ?? ?2．4．3??血压随季节波动1／3乃老年患者血压呈季节性变化，1年内收缩压可波动(61±36)mm Hg。通常是夏季低、冬季高。此种特点将影响血压总体水平和治疗效果的评价，选择药物和调整剂量时还要根据季节的变化做出适当的个性化调整。? ?? ?2．5??合并症及并发症多? ?? ?老年高血压患者常合并糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，因此动脉粥样硬化进展快。老年高血压患者若血压长期控制不理想，易引起多种并发症，如：心肌肥厚、心绞痛、心肌梗死、急性心功能不全、脑卒中、肾功能异常等，其心血管病病死率以及总死亡率显著高于同龄健康人。? ?? ?2．6??其他影响因素? ?? ?部分不经常接触医院和医师的老年人可能存在白大衣高血压现象。老年患者中存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的比例亦较高(尤其是肥胖、打鼾者)。对于顽固性高血压，要注意排除继发性高血压，此外，还应排除肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄引起的高血压。? ????3??老老年高血压患者的治疗? ?? ?在以往的循证医学资料中，虽然有很多65岁的老年人参与试验研究，但大都是以亚组的形式进行分析，学者们共识获益来自于降压本身。也有一些荟萃分析对治疗结局提出质疑，如INNADA荟萃分析全因死亡增加的结果引发对老年高血压治疗的反思。直到2008年老老年高血压研究(HYVET)结果公布，才有了80岁老