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运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★知情同意46．特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： a.输血或使用血液制品b.手术（含扩大手术范围）c.麻醉 d.介入诊疗 e.有创诊疗操作f.转入重症监护室 g.呼吸机、血液净化 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★知情同意46．特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： h.自费药品及器材i.转院转科 j.高额医技术检查k.各类腔镜检查 L.本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目 2008病历质量考核培训 运行病历考核标准  一、目的及依据： 目的：为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务环节质量控制。 依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范、操作常规，制订本检查标准。  运行病历考核标准 二、质量评价标准： （一）甲级：无重大缺陷或一般缺陷2个或得分≥85分 （二）乙级：无重大缺陷，一般缺陷≥2个或得分≥70分为乙级病历 （三）丙级：出现一项重大缺陷或一般缺陷≥3或得分≤69分为丙级病历 运行病历考核标准 三、检查重点： 下列十八项是运行病历质量检查的重点，也是运行病历质量的基础，若未达到此其中一项要求即为重大缺陷，为丙级病历。 （一）入院记录/住院病历由经治医师在患者入院后24小时内完成 （二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成 （三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。 （四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 运行病历考核标准 三、检查重点： （五）手术记录在术后当日当班完成 （六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名 运行病历考核标准 三、检查重点： （九）严禁涂改/字迹潦草难以辩认、不能通读 （十）不得摹仿或代替他人签名， （十一）各类记录均标有时间（月、日、时、分） （十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾 （十三）病历缺页、丢失 运行病历考核标准 三、检查重点： （十四）诊断不确切、依据不充分 （十五）疑难病例缺讨论记录 （十六）应讨论的手术病例缺术前讨论记录 （十七）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （十八）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 10．初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则 11．有入院记录书写医师签名 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：再次或多次入院记录 12．再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成 13．主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 14．现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：首次病程记录 15．首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后 8小时内完成 16．首次病程记录应有（1）病例特点（2）诊断依 据及鉴别 诊断（3）诊疗计划。 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★三级查房 ：一级查房记录 17．按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天），危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录18．患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果19．重要的辅助检查结果及临床意义20．上级医师查房意见与实施措施 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★三级查房 ：一级查房记录21医嘱更改及理由22实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施23使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有 记录24使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录25专科特殊用药的指症，有记录 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★三级查房 ：一级查房记录 26．记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况27．有创诊疗操作（如各类穿刺）当